強(qiáng)效清除：侖卡奈單抗治療阿爾茨海默病病例分享

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引言

阿爾茨海默病（AD）是癡呆的主要病因。截至 2020 年，全球癡呆患者已超過(guò) 5,500 萬(wàn)[1]。近年來(lái)，隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)，中國(guó)的患病率也明顯上升。2019 年，中國(guó)報(bào)告阿爾茨海默病及相關(guān)癡呆癥（ADRD）病例 1,314 萬(wàn)例，占全球總數(shù)的 25.5%，患病率為 788.3/10 萬(wàn)[2]。2021 年我國(guó) ADRD 患者達(dá) 1,699 萬(wàn)，占全球病例的 29.8%，患病率為 1,194.2/10 萬(wàn)[3]。這給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期以來(lái) AD 以對(duì)癥治療為主，而侖卡奈單抗等疾病修飾治療藥物的問(wèn)世和應(yīng)用，標(biāo)志著 AD 的治療進(jìn)入全新時(shí)代。

近期，越來(lái)越多的臨床實(shí)例證明了侖卡奈單抗給早期 AD 患者帶來(lái)明顯獲益，并且治療較短時(shí)間后即可實(shí)現(xiàn)生物標(biāo)志物改善、認(rèn)知和功能穩(wěn)定。研究顯示，侖卡奈單抗治療 3 個(gè)月后，血漿 P-Tau217、血漿 GFAP 水平明顯下降；治療 6 個(gè)月后血漿 P-Tau217 持續(xù)下降，血漿 GFAP 水平保持穩(wěn)定，淀粉樣蛋白中心計(jì)數(shù)較基線明顯下降，部分患者淀粉樣蛋白沉積接近陰性水平[4]。

本期整理了兩例接受侖卡奈單抗治療的病例，旨在呈現(xiàn)侖卡奈單抗在早期 AD 患者中的實(shí)際應(yīng)用與獲益，以期為臨床診療提供參考。

病例一

AD 源性輕度認(rèn)知障礙，APOE ε4 純合子，侖卡奈單抗治療 3 個(gè)月后，AD 相關(guān)生物標(biāo)志物即出現(xiàn)改善，認(rèn)知和功能維持穩(wěn)定

（病例分享者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 巴黎）

• 基本信息：患者，女性，59 歲，右利手，中專文化，主訴「記憶力下降 1 年余」，于 2025 年 3 月于我院就診。

• 現(xiàn)病史：1 年余前患者逐漸出現(xiàn)記憶力下降，近期記憶力下降為主，丟三落四，總是找手機(jī)、鑰匙。近 4～5 月出現(xiàn)剛講的話很快忘記，會(huì)反復(fù)詢問(wèn)同一件事。目前變得容易急躁，愛(ài)發(fā)脾氣。語(yǔ)言表達(dá)理解正常。日常生活可自理。睡眠差，入睡困難。病程中無(wú)幻覺(jué)、被害妄想及情緒低落等情況。無(wú)肢體活動(dòng)障礙。

  起病以來(lái)，精神可，食欲可，睡眠差，大小便正常，體力體重?zé)o明顯下降。

• 既往史：闌尾炎手術(shù)史。

• 家族史：母親以及姨媽有「癡呆」。

• 診療經(jīng)過(guò)：
  

  入院后完善相關(guān)查體測(cè)評(píng)及檢驗(yàn)檢查。

• 體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神清語(yǔ)利，計(jì)算力、時(shí)間、空間、人物定向力粗測(cè)正常；顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震及面舌癱；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌力 5 級(jí)、肌張力可；腱反射對(duì)稱，巴氏征及其等位征陰性；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)以及跟膝脛穩(wěn)準(zhǔn)，感覺(jué)系統(tǒng)未見異常，腦膜刺激征陰性。

• 神經(jīng)心理量表測(cè)評(píng)：

表 1 治療前患者神經(jīng)心理量表評(píng)分情況

• 實(shí)驗(yàn)室檢查：

?血常規(guī)、生化、凝血功能、血糖 + 糖化血紅蛋白、葉酸 + 維生素 B12、甲功以及輸血前三項(xiàng)（丙肝、HIV、梅毒篩查）未見異常。

?AD 血液標(biāo)志物：p-tau217：6.158 pg/mL（陽(yáng)性 > 5 pg/mL）；p-tau181：5.324 pg/mL（陽(yáng)性 > 5 pg/mL）；Nfl：43.501 pg/mL；GFAP：130.498 pg/mL。

• 風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)：APOE 基因型示：APOE ε4/ε4。

• 影像學(xué)檢查：

  基線影像：

  頭顱 MRI + SWI：腦實(shí)質(zhì)：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦室系統(tǒng)不大，腦溝腦裂未見明顯增寬。 海馬：雙側(cè)海馬對(duì)稱，海馬形態(tài)及信號(hào)未見明顯異常。雙側(cè)脈絡(luò)膜裂稍增寬。MTA = 1 分。SWI：幅度圖及相位圖上腦實(shí)質(zhì)未見微出血灶及腦皮質(zhì)表面鐵沉積（cSS）。

  
  

  圖 1 基線影像學(xué)表現(xiàn)

  18F-AV45-PET 示：雙側(cè)大腦皮質(zhì)淀粉樣蛋白彌漫沉積（圖 a）；18F-AV1451-PET 示：雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、后扣帶回皮質(zhì)散在少許 Tau 蛋白纏結(jié)（圖 b）；影像表現(xiàn)符合 AD 征象。

  
  

圖 2 基線影像學(xué)表現(xiàn)

• 診斷：阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）。

• 治療及隨訪：依據(jù)患者癥狀、神經(jīng)心理評(píng)估結(jié)果、結(jié)合患者 PET 檢查所示腦中存在淀粉樣蛋白以及 tau 蛋白沉積，考慮患者診斷為 AD 源性 MCI[5]。經(jīng)適應(yīng)證、相對(duì)禁忌癥和風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估后，于 2025 年 7 月 24 日起采用疾病修飾療法（侖卡奈單抗 10 mg/kg，每 2 周一次，靜滴）聯(lián)合對(duì)癥治療藥物（多奈哌齊 5 mg，每晚一次，口服）以及調(diào)節(jié)情緒藥物（舍曲林 50 mg 每天一次，口服）。后續(xù)每 2 周 1 次規(guī)律應(yīng)用侖卡奈單抗，并于第 5 次輸注前行頭 MRI 及 SWI 檢查，未見淀粉樣蛋白相關(guān)成像異常（ARIA）。目前繼續(xù)規(guī)律應(yīng)用侖卡奈單抗治療。2025 年 10 月（即應(yīng)用侖卡奈單抗 3 月后）復(fù)查外周血 p-tau217：5.091 pg/mL，p-tau181：4.533 pg/mL，Nfl：28.261 pg/mL，GFAP：81.512 pg/mL，均較基線水平下降。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院屈秋民教授點(diǎn)評(píng)：

該病例為 59 歲女性，中專文化，記憶力下降 1 年余，于 2025 年 3 月診斷為 AD 源性 MCI，APOE ε4 純合子，使用侖卡奈單抗治療后 3 月，血漿標(biāo)志物改善。該病例提示：1）APOE ε4 純合子使用侖卡奈單抗治療較為安全，只要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選；2）侖卡奈單抗治療后，早期即可出現(xiàn)血漿標(biāo)志物改善。

編者按：本例患者考慮診斷為 AD 源性 MCI，且為 APOE ε4 純合子，侖卡奈單抗短期治療后患者認(rèn)知和功能穩(wěn)定，AD相關(guān)生物標(biāo)志物改善，表明侖卡奈單抗對(duì)于疾病進(jìn)展的延緩與控制有效，并且治療期間未見 ARIA 等不良反應(yīng)，安全性較高。該患者 Aβ 病理降低，臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，需繼續(xù)抗 Aβ 治療以延緩病程進(jìn)展，同時(shí)定期隨訪評(píng)估長(zhǎng)期療效及安全性。

病例二

AD 源性 MCI，侖卡奈單抗治療 12 個(gè)月后認(rèn)知功能穩(wěn)定，Aβ PET 轉(zhuǎn)陰，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示良好的療效及安全性，評(píng)估后治療頻率降低，轉(zhuǎn)為 4 周 1 次

（病例分享者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 嚴(yán)雅萍）

• 基本信息：男性，65 歲，小學(xué)文化，因記憶力下降來(lái)診。

• 病史摘要：2024 年 2 月，家屬覺(jué)察患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)記憶力進(jìn)行性減退，以近記憶力為主，影響日常生活（如忘記關(guān)燃?xì)庠睿瑹o(wú)其他認(rèn)知域（如語(yǔ)言、視空間）明顯受損，反應(yīng)遲鈍 1 年，記憶力下降，5 年前癲癇發(fā)作 1 次，既往服用多奈哌齊，美金剛，尼莫地平，進(jìn)一步完善檢查。

• 既往史：癲癇史。「?jìng)?cè)腦室旁腦梗伴出血轉(zhuǎn)化」 病史（家屬追溯 5 年前核磁時(shí)發(fā)現(xiàn)）。否認(rèn)家族史，否認(rèn)過(guò)敏史。

• 診療經(jīng)過(guò)：

• 癥狀體征：神經(jīng)內(nèi)科查體無(wú)殊

• 神經(jīng)心理量表測(cè)評(píng)：

表 2 治療前患者神經(jīng)心理量表評(píng)分情況

• 影像學(xué)檢查：頭顱 MRI（SWI&T2 Flair）：左側(cè)腦室旁軟化灶伴含鐵血黃素沉積，右側(cè)腦室旁 1 個(gè)微出血。

  腦部 18F-AV45 PET/CT：雙側(cè)頂葉、枕葉 β 淀粉樣蛋白有所沉積。

圖 3 基線頭顱 MRI

圖 4 基線 Aβ PET

• 風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)：APOE ε3/ε3。

• 診斷：輕度 AD 癡呆

• 治療：侖卡奈單抗按體重計(jì)算劑量（10 mg/kg），每 2 周 1 次靜脈輸注；多奈哌齊每日睡前口服 5 mg，無(wú)明顯不良反應(yīng)則維持該劑量，避免與其他抗膽堿能藥物聯(lián)用。侖卡奈單抗首次輸注時(shí)間為 2024 年 8 月 26 日，擬設(shè)定療程 18 個(gè)月，治療期間定期進(jìn)行磁共振監(jiān)測(cè)。輸注當(dāng)天患者出現(xiàn)入睡困難，無(wú)發(fā)熱、寒顫、皮疹等輸注相關(guān)反應(yīng)，未使用鎮(zhèn)靜藥物，次日失眠癥狀緩解。患者用藥后無(wú)不良反應(yīng)。

• 隨訪結(jié)果：

1. 患者每 6 個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估

表 3 治療前后及隨訪期間患者神經(jīng)心理量表評(píng)分情況

2. 治療半年與一年 PET CT 對(duì)比

圖 5 侖卡奈單抗治療 6 個(gè)月（左）以及 12 個(gè)月（右）Aβ PET 結(jié)果

結(jié)果顯示：

2025 年 3 月：腦部 18F-AV45 PET CT：大腦頂葉（SUVmean = 1.18）、枕葉（SUVmean = 1.15）放射性分布局部斑片狀增高，余大腦皮質(zhì)內(nèi)放射性分布未見增高。

報(bào)告：雙側(cè)頂葉、枕葉 β 淀粉樣蛋白有所沉積。

2025 年 9 月：腦部 18F-AV45 PET CT：大腦皮質(zhì)內(nèi)放射性分布未見增高。

報(bào)告：大腦皮層內(nèi) β 淀粉樣蛋白分布未見明顯增多。

結(jié)論：結(jié)合 3 次 PET 結(jié)果，通過(guò)視覺(jué)評(píng)估可觀察到侖卡奈單抗治療半年后 Aβ 負(fù)荷較基線減少，治療一年后大腦皮層 Aβ 斑塊基本清除。

3. MRI（SWI & T2 Flair 序列）

V5，V7（3 個(gè)月），V14（6 個(gè)月），V26（12 個(gè)月）前 MRI 提示較前無(wú)明顯差異。

• 治療方案調(diào)整

根據(jù) PET 結(jié)果提示經(jīng) 12 個(gè)月侖卡奈單抗治療后 Aβ PET 轉(zhuǎn)陰，綜合考慮治療方案改為侖卡奈單抗 1 個(gè)月輸注 1 次維持治療，以預(yù)防 Aβ 沉積，后續(xù)需持續(xù)隨訪至 1.5 年療程結(jié)束。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院屈秋民教授點(diǎn)評(píng)：

該病例為 65 歲男性，小學(xué)文化，因記憶力下降及反應(yīng)遲鈍就診，按照阿爾茨海默病給予侖卡奈單抗治療，并進(jìn)行認(rèn)知功能及 PET 隨訪。該病例提示：1）侖卡奈單抗可迅速、有效清除腦內(nèi) Aβ 沉積；2）有少量微出血或既往腦出血史者，使用侖卡奈單抗也比較安全。同時(shí)，臨床在診斷與治療 AD 上，需關(guān)注以下幾點(diǎn)：1）對(duì)于 AD 病例的診斷，建議臨床除神經(jīng)心理量表以及 Aβ PET 以外，也需要關(guān)注神經(jīng)精神查體，以及 tau PET 顯像或腦脊液標(biāo)志物檢測(cè)，從而進(jìn)一步明確診斷結(jié)果。2）在選擇對(duì)癥治療藥物時(shí)，需要依據(jù)患者本人情況而定，比如有癲癇的患者，在服用美金剛時(shí)應(yīng)慎重[6]；3）進(jìn)行療效評(píng)估時(shí)，建議治療前后均測(cè)量 SUV 值或 Centiloid 值，以準(zhǔn)確反映侖卡奈單抗等藥物的 Aβ 清除效果。

編者按：該病例為一例輕度 AD 癡呆患者，經(jīng)侖卡奈單抗治療后 6 個(gè)月后 Aβ 負(fù)荷較基線減少，治療一年后大腦皮層 Aβ 斑塊基本清除，且患者認(rèn)知和功能維持穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展，提示侖卡奈單抗可明顯降低 Aβ 沉積，延緩疾病進(jìn)展。患者基線 MRI 提示右側(cè)腦室旁 1 個(gè)微出血、既往腦梗伴出血轉(zhuǎn)化史，但該患者用藥 1 年后未出現(xiàn) ARIA 等不良反應(yīng)，表明侖卡奈單抗具有良好的安全性。患者經(jīng)過(guò) 1 年的治療后，經(jīng)評(píng)估和商榷，在確保療效和安全性的前提下，降低了用藥頻率，增加了用藥便利性。

總結(jié)

以侖卡奈單抗為代表之一的針對(duì) Aβ 的單克隆抗體的 DMT 作為 AD 治療的變革性改變，現(xiàn)在有越來(lái)越多的研究證實(shí)了其療效[7]。本期上述兩個(gè)病例均符合侖卡奈單抗的使用適應(yīng)證，治療后 AD 病理相關(guān)生物標(biāo)志物均有改善，認(rèn)知功能穩(wěn)定，且均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明在真實(shí)世界中侖卡奈單抗治療可為早期 AD 患者帶來(lái)明顯獲益，有效清除 Aβ，延緩患者病程進(jìn)展，并且具有良好的安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1] Alzheimer’s Disease International.Dementia statistics [EB/OL].(2020)[2021-06-02].https://www. alzint.org/about/dementia-facts-figures/dementia statistics/.

[2] Ren RJ, et al. China Alzheimer disease report 2021. J Diagn Concepts Pract 2021;20:317–37.

[3] Zhi N, et al. The China Alzheimer Report 2025.General Psychiatry 2025;38:e102020.

[4] Yu JT, et al. Safety and short-term outcomes of lecanemab for Alzheimer's disease in China: a multicentre study.Brain.2025 Nov 11:awaf427.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組. 阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知障礙診療中國(guó)專家共識(shí) 2024[J].中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(7): 715-737.

[6] 美金剛說(shuō)明書

[7]《早期阿爾茨海默病疾病修飾治療專家共識(shí)》編審委員會(huì). 中華內(nèi)科雜志, 2025, 64(5): 385-395.

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