2026年1號(hào)司法解釋，能否改變長(zhǎng)期存在的醫(yī)保“潛規(guī)則”？

在社會(huì)上，長(zhǎng)期存在一種醫(yī)療現(xiàn)象，那就是因意外傷害而就醫(yī)的，即便屬于企業(yè)職工等參加了各種醫(yī)療保險(xiǎn)，也會(huì)被醫(yī)院告知，醫(yī)療費(fèi)需要就醫(yī)者全部自費(fèi)，無(wú)法通過(guò)像其他原因就醫(yī)一樣，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)直接通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷一部分費(fèi)用。

最典型的例子就是交通事故造成的人身?yè)p傷就醫(yī)，以及工傷造成的人身?yè)p害。造成的結(jié)果是，很多意外傷害就醫(yī)的，由于賠償責(zé)任方根本不墊付醫(yī)療費(fèi)，或是借口自己有保險(xiǎn)可以時(shí)候找保險(xiǎn)公司理賠，或是事后即便法院判決了也無(wú)力賠償醫(yī)療費(fèi)，患者沒(méi)錢治病，明明自己有醫(yī)療保險(xiǎn)卻用不了。

對(duì)于這樣的現(xiàn)象，很多醫(yī)療醫(yī)保機(jī)構(gòu)給出的解釋是：如果在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)承擔(dān)，醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷。

由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保不報(bào)。如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來(lái)承擔(dān)，那具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定，比如交警方/民警方等。

如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。如果不能明確第三方的身份，或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔(dān)責(zé)任的情況，醫(yī)保基金可先做報(bào)銷處理，再找第三方進(jìn)行追責(zé)。

下圖就是至今可見的醫(yī)療單位的“規(guī)定”：

筆者接觸的交通事故等人身?yè)p害案例，也遭遇到了醫(yī)保不能先行報(bào)銷的問(wèn)題，也跟醫(yī)院窗口人員爭(zhēng)論過(guò)，可得到的答復(fù)是，他們也是執(zhí)行上級(jí)的規(guī)定。

明明自己每年繳納了上千元的醫(yī)保費(fèi)用，可輪到受傷了卻沒(méi)法報(bào)銷，這顯然不符合常理。不過(guò)，想要改變這樣的情況，只能通過(guò)司法訴訟的途徑了。問(wèn)題是，在很多地方，涉及醫(yī)保報(bào)銷的糾紛，法院是不予受理的。

以上醫(yī)療醫(yī)保機(jī)構(gòu)的解釋和做法，對(duì)嗎？

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條第二款規(guī)定：應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條、第四十二條規(guī)定，對(duì)因用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)且不支付工傷保險(xiǎn)待遇，以及由于第三人原因造成工傷且第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

根據(jù)以上規(guī)定，根本不是醫(yī)療醫(yī)保機(jī)構(gòu)宣傳的、執(zhí)行的，發(fā)生了工傷，沒(méi)有工傷保險(xiǎn)的，由用人單位或患者個(gè)人承擔(dān)，參加了工傷保險(xiǎn)的，患者墊付之后，再由工傷保險(xiǎn)報(bào)銷；由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保干脆直接不報(bào)。

根據(jù)以上規(guī)定，只要同時(shí)具備“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)”和“第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的”兩個(gè)條件，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就應(yīng)該先行支付。

2026年1號(hào)司法解釋，是否能改變這一醫(yī)療現(xiàn)象？

2026年1月5日，最高法院1號(hào)司法解釋《最高人民法院關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)條件法律適用問(wèn)題的批復(fù)》頒布，規(guī)定從2月1日起施行。

其中明確規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的部分，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在告知了社保機(jī)構(gòu)相關(guān)情況，保險(xiǎn)審核后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。

社保機(jī)構(gòu)不予先行支付的，參保人可以起訴請(qǐng)求責(zé)令社保機(jī)構(gòu)予以先行支付，人民法院依法予以支持。社保機(jī)構(gòu)先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，事后可向第三人進(jìn)行追償。

此外，司法解釋的“理解與適用”中還特別指出，“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒(méi)有能力或者暫時(shí)沒(méi)有能力而不能支付或者不能立即支付，還包括部分支付后拒絕繼續(xù)支付或者無(wú)能力繼續(xù)支付等。

根據(jù)以上司法解釋，今后凡是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，遭受交通事故、打架斗毆等意外傷害事故而住院治療的，只要對(duì)方不墊付醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)患者申請(qǐng)應(yīng)該予以先行報(bào)銷。否則的話，患者有權(quán)起訴醫(yī)保機(jī)構(gòu)，法院應(yīng)該予以立案及裁判支持。

如此的司法解釋，實(shí)際上是將醫(yī)療費(fèi)的追償責(zé)任轉(zhuǎn)移給了醫(yī)保機(jī)構(gòu)，避免出現(xiàn)有醫(yī)保卻沒(méi)法保險(xiǎn)、也沒(méi)法獲得賠償?shù)默F(xiàn)象

人身?yè)p害司法案件中，經(jīng)常出現(xiàn)參加了醫(yī)保的人員，因?yàn)榻煌ㄊ鹿实热松頁(yè)p害糾紛，第三人沒(méi)有購(gòu)買第三者保險(xiǎn)，或是根本無(wú)力履行賠償責(zé)任，即便法院判決受傷者勝訴了也執(zhí)行不了。造成的結(jié)果就是，由于社保機(jī)構(gòu)拒絕保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)，受傷者購(gòu)買了社保保險(xiǎn)，也沒(méi)法得到保障。

最新的司法解釋，實(shí)際上是將參加醫(yī)保人員遭遇第三人侵權(quán)行為導(dǎo)致傷病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)追償責(zé)任，由之前的讓患者自己走司法途徑解決，轉(zhuǎn)變成了患者申請(qǐng)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核之后的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行報(bào)銷，再由醫(yī)保機(jī)構(gòu)追償。

新司法解釋的明確規(guī)定，無(wú)疑是理順了法律法規(guī)的本來(lái)規(guī)定，改變了此前醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行規(guī)定的、有利于自己的、變相拒不報(bào)銷的現(xiàn)象，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一件天大的便利和好事兒。只是不知道，這個(gè)司法解釋，能否撬動(dòng)和改變，根深蒂固的醫(yī)保行業(yè)“潛規(guī)則”。

注：本文系微信公號(hào)“語(yǔ)人集法”同步原創(chuàng)文章