普惠金融案例 | 太平洋健康險：免健告醫療險探索與初成

在我國民生保障體系建設中，商業健康險地位愈發關鍵。黨的二十大報告明確 “健全多層次社會保障體系，積極發展商業醫療險”，為其發展定調，凸顯其在減輕民眾醫療負擔、提升健康福祉中的重要責任。

政策層面，國務院保險業新 “國十條” 提出多項要求：擴大健康險覆蓋面，納入醫療新技術與新器械；推動與健康管理融合；探索醫保與商保信息交互；鼓勵服務老年人、慢病患者等群體。北京、上海等地也出臺政策，推動商保助力生物醫藥產業，激發市場活力。

然而，商保在服務民生上仍有不足。人口老齡化下，65 歲及以上人群人均醫療費是年輕群體的 2.7-4.8 倍，但商保首投年齡多限 55-60 歲，高齡保障匱乏。2023 年全國醫療總支出 5.7 萬億，個人自付占 44% 達 2.5 萬億，門急診、住院及院外購藥自費壓力大。且帶病人群保障缺失，如我國三高（高血壓、高血糖、高血脂）患病人群已超 5 億人，糖尿病患者約 1.4 億人，各類結節（肺結節、甲狀腺結節等）患病人群突破 3 億人，這些群體除少量補充險和 “惠民保” 外，難獲充分保障。

在此背景下，商保需以創新響應政策，挖掘民生需求，拓展保障、優化服務，在多層次醫保體系中發力，助力提升民眾健康保障水平與健康中國建設。太平洋健康險積極參與普惠保險產品的發展推動，積極響應市場號召，在歷近半年的研究和產品開發后，太平洋健康險于2025年3月21日，重點面向非標人群、高齡人群和帶病人群三大主流普惠人群，上線了公司第一款互聯網銷售的免健康告知的百萬醫療險產品，突破了80歲高齡和帶病投保的限制，客戶無需健康告知即可投保。產品能夠補償客戶的高額住院費用、特定疾病術后康復醫療費用和特藥費用，保障客戶高額醫療費用風險。

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普惠性

產品覆蓋人群廣泛，可承保年齡從常規百萬醫療產品的65歲提高至80歲，高齡老人也能投保；職業限制方面，產品在一般百萬醫療產品1-4類職業的人群的基礎上拓展承保了5-6類職業人群，特定高風險職業也能承保；客戶無需通過復雜的健康告知，滿足年齡、職業要求，即可投保。

作為一款互聯網銷售的醫療險產品，不限銷售地域限制，中國大陸地區客戶均可投保。同時保司建立了線上完善的在線投保、核保、承保、服務流程，能夠支持在線向消費者展示全部投保資料，遠程獲取必要投保信息，能夠實現投保人和被保險人所在地確認、本人身份識別等基本功能。并且，支持在線確認投保意愿、完成保費收支，實現猶豫期退保等功能，并出具合法有效的電子保單。線上各銷售平臺均實現消費者咨詢、查詢、保全、退保、理賠、投訴等服務入口全面在線化。客戶足不出戶就可以完成全部的服務流程。

經過4個月的銷售，目前客戶已覆蓋中國大陸地區所有的省級行政區，包括偏遠地區（新疆、西藏、內蒙古等）和經濟欠發達的地域（青海、寧夏、甘肅等），客戶已累計覆蓋4萬余人，市場熱度持續走高，目前正以每月約3萬新增客戶數增長，增長勢頭強勁。

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創新點

作為一款高齡人群、次標帶病體可投的普惠醫療險產品，如何從形態、核保端和理賠端進行風控是第一個要考慮的問題。市場中此類產品大致分為兩類，一類是以各地惠民保為例的普惠醫療險，前端不設置健康告知，但在理賠端會對既往癥人群區分賠付比例；另一類是在百萬醫療險的基礎上放寬對高齡人群或高風險人群的健康告知和核保標準，并進行加費承保，理賠端則不做區分。形態上此類普惠醫療險產品一般會用比較高的免賠額來控制賠付風險和費率水平。從市場反饋來看，加費承保醫療險的體量一直以來沒有很大的變化，反觀惠民保產品，承保門檻低，醫保人群人人能買，近年在政府和保司的積極推進下，承保規模逐年放大，但可持續經營壓力比較大。

參考市場反饋情況，認為惠民保產品的設計方向更優，保險的定價和經營都是基于大數法則，體量是第一要務，所以在產品設計上首先明確為免健告，做大最大限度的人群覆蓋。由于無法同惠民保產品一樣充分調取醫保數據，所以理賠端無法充分了解客戶的既往癥情況，僅能通過醫保數據直連了解客戶重大既往癥的歷史情況，基于這一點，分類梳理了一批對客戶理賠風險和理賠成本影響較大的5類嚴重既往疾病：

• 腫瘤類：惡性腫瘤、顱內腫瘤或占位、脊髓腫瘤或占位；

• 肝腎疾病類：慢性腎病（CKD4期及以上）、肝硬化、肝衰竭；

• 心腦血管及糖脂代謝類：冠心病、心肌梗死、心功能不全(心功能III級及以上)、主動脈夾層、心肌病、房顫/房撲、肺動脈高壓、腦梗死、腦出血、心瓣膜病、高血壓伴并發癥、糖尿病伴并發癥；

• 肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、間質性肺病；

• 其他：帕金森病、動脈瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、嗜（噬）血細胞綜合征、胰腺炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、多發性硬化、骨壞死、脊椎/脊柱/胸廓疾病、股骨頭壞死、重癥肌無力、癲癇、癱瘓。

經再保輔助測算評估發現：已患這5類嚴重疾病的客群，除這5類疾病之外疾病的醫療賠付風險和未患這5類嚴重疾病客戶的醫療賠付風險基本一致，故對不同健康狀況的客戶不做定價上的區分，但在賠付端除外理賠這5類嚴重既往癥。

形態上，沿用了高免賠、高保額的設計，并額外增加了住院前后門急診、術后康復醫療的責任，全病程都有覆蓋，最高能做到100%賠付。同時產品也提供豐富的健康管理服務，確保客戶重病后就醫的便捷和高效。

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可持續性保障

關于免健告醫療險的可持續經營問題，市場從惠民保推進的第二年就開始討論，基于市場已有的研究和公司內部的分析，認為主要有以下三點風險成本管控手段，這些手段也已經在藍醫保百萬醫療險（免健告版）的產品中實施：

1. 精算精細化定價和風控：

精算定價不僅參考了再保公司的經驗數據，同時也用醫保大數據中心提供的有限經驗數據、惠民保的理賠經驗以及公司內部百萬醫療產品理賠經驗進行復核驗證。由于未經過健康告知的全量人群理賠風險的離散度非常大，定價端無法整合，通過將5類嚴重既往疾病逐種類放入模型嘗試，終于是在最后成功模擬出置信度足夠的一致性結論，對產品持續性經營的可行性提供了的重要依據。

2.數據科技驅動風控手段：

健康告知的豁免不代表完全放棄核保，雖然我們不對客戶的健康狀況做問詢，但我們會根據客戶的醫療行為數據，通過風篩模型，判斷客戶的過度醫療風險和醫療欺詐風險，建立黑名單機制，防止個別極端案例影響產品整體經營穩定性的情況發生。

3.健康管理服務的增量帶來風險減量：

產品配套家庭醫生和重疾專家預約、綠通服務。家醫客戶通過日常和家庭醫生的互動，提升健康素養，了解健康生活方式和行為。進而能夠預防既往疾病的惡化，降低疾病新發風險，從而降低未來醫療支出風險，達到風險減量的目的。

重疾專家預約、綠通服務能夠幫忙患者在短時間內找到最優質的醫療資源，降低醫療資源錯賠率，提升治療效果和預后情況，降低患者再入院率和未來的醫療支出。

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社會影響力成果

免健告產品為無法購買商業醫療險的客戶填補了高額醫療補償的空白，為慢性病患者、結節類患者等人群提供兜底保障，一方面能夠分擔醫保的賠付壓力，一方面也能減少帶病患者家庭醫療支出對家庭儲蓄的侵蝕，釋放消費潛力。

隨著越來越多的客戶能夠購買商業健康保險，人們對健康保險的認知會得到增長，全民金融素養也能夠得到提升，進而能夠提升社會勞動力健康水平，形成“保障-消費-生產”的正向循環。

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