讓13億人的健康數據活起來，醫保數據合規開放釋放改革新紅利

文/南京理工大學經濟管理學院 韓曉梅 孫乾

醫保數據是我國公共數據資源中維度最豐富、覆蓋面最廣、質量最高的民生數據之一。隨著全國統一的醫保信息平臺全面建成，醫保部門已成為醫療健康領域最大規模、最全周期數據的事實持有者。2025年，國家公共數據資源登記平臺正式上線，首批藥品追溯碼率先完成登記，這一舉措有助于實現患者放心“買”、企業清楚“賣”、基金安全“保”的多贏局面。

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》要求“健全數據要素基礎制度，建設開放共享安全的全國一體化數據市場，深化數據資源開發利用”，明確了公共數據治理的總體方向。加快醫保數據的開放共享與開發利用，對于充分釋放數據要素潛能具有重大意義。這不僅能夠賦能信息化時代的公眾健康管理，也將有力推動醫藥科技創新與健康產業發展。

然而，與其他公共數據類似，醫療公共數據在從“持有”走向“利用”、從支撐醫保內部業務協同走向賦能醫藥產業、商業保險及公眾健康管理的過程中，仍面臨諸多科學化治理難題。當前，醫保數據開放共享的主要制度瓶頸表現為產權界定不清、流通規則不明等問題，要真正釋放醫保數據的價值，亟須按照《中共中央 國務院關于構建數據基礎制度更好發揮數據要素作用的意見》（以下簡稱“數據二十條”）的政策指引從制度層面破解上述障礙，充分發揮醫療公共數據應有的社會與經濟效益。

一、醫保大數據：全球最大醫療保障網的數據底座

2018年，國務院機構改革成立了國家醫療保障局，構建了城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度以及城鎮職工醫療保險制度一體化的管理體系，織就了全世界最大的醫療保障網。2022年3月，全國統一的醫保信息平臺基本建成，形成國家和省兩級架構的統一信息化格局，承載所有參保人員參保、繳費、就診、結算業務數據，記錄從出生、就醫、健康管理的全過程健康數據。平臺覆蓋全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團以及332個地市、13.3億參保人、100萬家定點醫院藥店、1.79萬家醫藥企業和36萬種藥品耗材的醫保相關信息。在數據質量方面，通過制定并貫徹實施醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等醫保信息業務編碼標準，國家醫保平臺實現全國統一的醫保信息系統“書同文、車同軌”。目前，全國每年約100億人次、3萬億元醫保費用的收支和結算在這一平臺完成，數據日均新增超1億條，累積達2.73萬億條，總數據量達4.11PB，有力支撐了醫保碼全國通用、異地就醫直接結算、DRG/DIP支付方式改革等改革舉措，通過醫藥集采、藥品追溯碼等多途徑數據的采集和應用，為全國醫保相關統一大市場的構建，奠定了平臺和數據底座。

二、醫保數據應用場景：讓就醫更順、創新更真、保障更穩

醫保數據之所以被高度關注，不僅是因為它的“大”，更因為它處在醫療服務鏈條與支付鏈條的交匯處，在醫藥衛生體制改革中，醫療數據一旦實現“三醫”間可控流動、合規開發，將會在個人、公共服務、產業、商保等多個環節釋放制度紅利。

（一）讓就醫更順，讓健康保障更可感

參保人感知醫保改革紅利最直接的場景便是就醫過程。醫保碼將身份核驗、待遇享受、費用結算等環節整合為標準化線上入口，以“少排一次隊、少跑一趟路”的方式顯著降低就醫時間成本，極大提高了參保人的就醫服務體驗。截至2026年2月24日，醫保碼累計激活用戶超過12.6億，接入定點醫藥機構超過93萬家，累計結算超150億筆，結算率持續提高，由2022年月均20.6%、2023年月均30.5%、2024年月均40.5%提升至2025年月均51.1%左右。醫保影像云和個人醫保云基礎設施加速構建。影像上云不只是少帶一張膠片、少做一次重復檢查，更重要的是提高了患者就醫的便利性，醫生通過醫保碼為主索引，關聯并查看患者在多家醫療機構就醫的歷史影像資料，極大提高了醫療服務和健康照護的質量。截至2026年2月24日，影像云索引累計上傳3.3億例。

近日，國家醫保局牽頭組建醫保影像云跨省秒調閱醫院網絡，進一步優化了跨省異地就醫服務，切實破解了群眾跨省就醫的又一痛點堵點。醫保數據支撐“健康管理”。國家醫保局在2026年1月發布了“個人醫保云”試點申報通知，通過診療、結算、藥品耗材使用等核心數據，繪制個人醫保畫像，并探索慢病管理、風險預警、就醫引導、智能客服以及與商保快速理賠等場景。數據不再停留在后臺，以更友好的方式回到參保人手中，并且有助于醫生基于更連續的個人健康畫像提升患者健康水平。

國家醫保局近期還印發了《關于加快醫療保障領域場景培育和開放支持新場景大規模應用的通知》，推進個人醫保云建設，精準繪制包含個人醫保健康檔案、財務檔案、信息檔案等的個人醫保畫像，將為醫藥、康養等健康服務拓展豐富的AI應用空間，在居民健康消費升級中發揮積極促進作用。

（二）讓醫藥市場流通更透明，讓創新更可期

對于醫藥產業而言，醫保數據應用帶來的制度紅利是體現在多方面的。首先是藥品追溯碼帶來的供應鏈效率的提升。藥品追溯碼讓每一盒藥的流通鏈路透明可查，壓縮灰色套利空間，強化合規企業信用，提升召回與追責精準度。供應鏈效率隨之提升，企業對終端需求的判斷更接近真實，減少錯配與損耗。隱性交易成本下降，推動企業從“防風險、堵漏洞”轉向“提質量、搞研發”，增強醫藥產品創新力與產業整體競爭力。其次，真實世界數據的應用正在重塑醫藥創新的評價邏輯。真實世界數據的應用重塑了醫藥創新評價邏輯：通過持續、合規的數據沉淀，清晰呈現藥品在真實診療條件下的療效、安全性與資源消耗；藥物經濟學評價將臨床與成本統一為可比的價值尺度，衡量資金投入的健康回報。支付端據此識別“真創新”，通過準入與定價釋放長期穩定信號，引導企業調整研發與產能布局，促使資源流向高價值創新，推動行業從同質化規模競爭轉向價值競爭，為經濟增長注入可持續動能。

目前，這條鏈條正在從理念走向組織化實踐。2025年7月，國家醫保局、國家衛生健康委聯合發布《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出“探索建立科學的真實世界研究方法，鼓勵創新藥開展真實世界研究，推動研究結果與藥品目錄準入、續約、調整醫保支付范圍等掛鉤”。2026年1月，真實世界醫保綜合價值評價國家可信評價點網絡正式組建，首批79家頭部醫療機構簽署《真實世界醫保綜合價值評價國家可信評價點網絡公約》，為真實、可信數據支撐綜合價值評價提供了更可依托的載體。

（三）讓理賠更便捷，讓保障可持續

醫保數據對商業健康保險的核心價值在于兩端：一是提升服務效率、降低運營成本。目前北京已上線全國性“醫保+商保”清分結算中心試點，提供“快賠”和“直賠”兩種模式，快賠實現“一鍵授權”、數日到賬，直賠支持窗口實時結算，大幅壓縮理賠人工與時間成本。二是提高精算準度、風控可預期。利用醫保真實結算數據支撐產品設計，使定價更科學、保障更貼合需求。由此推動多層次社會保障體系協同，提升健康風險金融分擔效率，減輕家庭醫療后顧之憂，助力釋放消費潛力。

整體來看，醫保數據“能做什么”已經越來越清楚：入口在統一、標準在打通、場景在落地、智能化在加速。但目前不少場景停留在試點推進與行政授權的框架內，距離規模化、市場化、可持續的數據要素流通與利用生態形成尚有差距。要把上述場景從“點狀應用”推向“系統釋放”，需要破解醫保相關醫療公共數據的權屬邊界與權利結構的界定難題，跳出“尋找唯一所有者”的傳統思維，以“數據二十條”為指引，明確數據資源持有權的權能和責任，在我國特有的國情下，通過政府干預提高數據資源配置效率和提升社會福利。

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三、破立并行：構建醫保數據“三權”分置樞紐

厘清醫療公共數據產權邊界，如同為數據要素的流通修筑了“高速公路”并制定了“交通規則”，關乎國家治理現代化在民生領域尤其是在醫保和醫療領域的實現，是統籌安全與發展、公平與效率的重要抓手，成為夯實“健康中國”的數據基石。

醫保部門對醫保公共數據的持有權是其履行法定職責的必要延伸和基礎能力。“數據二十條”提出將數據資源持有權、數據加工使用權、數據產品經營權等分置安排，關鍵在于明確各類權力的核心承擔主體。醫保部門在履職過程中對醫保相關的醫療公共數據具有持有權，不僅是正在發生的事實，也是符合國家政策、社會福利最大化實踐的可行路徑。醫保部門應被依法確立為醫保公共數據“資源持有權”的核心主體，并發揮數據流通樞紐與監管者作用，這既有堅實的法理基礎，也被國內外實踐證明是高效可行的路徑。

從法理依據分析，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》規定基本醫療衛生服務屬于公共服務范疇，基本醫療服務為具有公益屬性的準公共服務；基于公共福祉優先的原則，《中華人民共和國個人信息保護法》第十三條第三款規定，為履行法定職責或維護公共利益所必需的數據處理，可在合理范圍內豁免部分個人同意規則。全民健康保障、醫保基金安全與醫藥產業創新等涉及重大國家公共利益，醫保部門為此目的開展數據的匯集和處理，具有充分的合法性基礎。

從國際成功經驗來看，以英國NHS為例，英國國家醫療服務體系（NHS）作為全民健康服務的提供者和支付者，在法律授權下集中持有全民健康數據。在英國有專門的法律Health and Social Care Act 2012（《2012年健康與社會照護法案》），明確賦予國家機構——NHS England Digital為管理機構，承擔收集、分析和發布衛生與社會照護數據的職責，運營信息系統、要求相關服務提供者提交數據，并通過分析數據改進服務。

從國內實踐來看，國家醫保局以醫保基金精細化管理、集中采購、結算等行政和經濟杠桿為基礎，建成了覆蓋全國、統一高效的醫保信息平臺，實時匯聚了13.3億參保人參保、就醫結算等數據，形成全球規模最大、結構最為完整的醫療數據庫，這為其行使數據持有權奠定了無可比擬的基礎設施優勢。如進一步發揮醫保數據要素作用，精準對接醫保治理、醫藥行業發展和民生服務三大應用場景需求，需要破立并舉，打破利益藩籬，明確授權流程，釋放數據要素紅利，以加快推動醫保數據賦能醫藥創新和經濟社會發展。

一是要打破醫保數據權屬藩籬。醫保數據既有來源于參保人員個體的健康數據，也有來自醫藥機構的運營數據，還涉及藥品、醫療器械等供應商的經營數據，如何分離多個主體來源的數據權屬，是實現醫保數據流通和利用的基礎。在產權制度理論中，明晰產權被視為提高資源配置效率的首要條件。與土地、資本等傳統生產要素不同，醫療公共數據在經濟、法律、倫理層面具有多重屬性，因此單一的所有權概念無法完全解釋數據資源的權屬邏輯。根據數據資源的特點，在生產、加工、流動等環節多利益相關方可以同時主張權益。《中華人民共和國個人信息保護法》規定，國家機關為履行法定職責或維護公共利益所必需的數據處理，可在合理范圍內豁免部分個人同意規則。社會和市場主體可通過全國醫保信息平臺構建的醫保公共數據“三權”分置樞紐，在法律規定的框架內對數據進行分析和利用，對數據進行加工使用，對公共數據服務產品進行運營。

二是要構建數據規范應用授權的運行機制。厘清產權并非弱化保護，而是通過“三權”分置制度，明確個人隱私權與信息權利的具體內容與行使方式。在此框架下，可在嚴格脫敏、安全可控的前提下，將數據的公共價值用于疾病預防、醫保和醫療資源配置、公共衛生應急等更廣泛的公共利益領域。通過明確醫保數據采集、質量、標準、脫敏、共享、加工、運營機制實現醫保相關數據在授權主體間合規流轉，確保“可共享、可開放、可授權”的范圍清晰、條件明確、責任可追，堅持公益優先與競爭中性，為醫保數據要素釋放潛能保駕護航。在法律層面，英國允許在符合公共利益的前提下，通過法定豁免路徑使用匿名化或去標識化數據進行科學或統計研究。數據發布遵循國際統計保密通行準則，實施“小單元格抑制”，即統計結果對應的個體數量均不少于9人，且無法回溯至個人信息，從而實現數據開放與隱私保護的有效平衡。這一實踐充分證明：由政府依法干預、授權機構持有和運營健康數據的模式，既能極大降低數據流通的社會總成本，又能充分釋放數據作為特殊生產要素的公共價值。

三是要守住數據安全底線。在保護數據安全上，要堅持“原始數據不出域、數據可用不可見”安全原則，嚴格落實數據安全工作責任制，強化技術防護手段，加強數據分級分類管理，嚴格數據共享和使用審批流程，嚴格規范診斷信息等敏感數據的脫敏脫密，通過區塊鏈、聯邦學習、隱私計算等技術，追溯數據使用痕跡，實現數據可用不可見，切實做好保密工作，防范安全風險。

綜上所述，將醫保相關的醫療公共數據的資源持有權明確賦予國家醫療保障局，是擺脫當前確權困境、激活數據要素價值、夯實醫保科學化制度底座的關鍵一招。為把醫療公共數據的“三權”分置模型轉化為醫保科學化能力，一是需要以標準化夯實數據的可用性，即完善編碼、數據字典與全流程標準；二是需要以可信計算保障數據的可信度，構建可控調用、全程留痕、可審計追責的授權運營機制；三是需要以綜合價值評價實現數據的可反饋性，圍繞數據全生命周期形成從數據到決策，再到反饋的治理閉環。如此，醫保數據才能真正成為支撐真實世界研究與醫保科學化的關鍵制度底座，讓高質量的真實世界證據源源不斷地產生，最終驅動醫藥創新、提升醫療服務質量、守護好人民的“看病錢”和“救命錢”。