破解NF1脊柱側彎診療難題：分型施治+靶向控瘤雙管齊下

（來源：醫學界）

轉自：醫學界

【本期要點】

• NF1伴脊柱側彎需重視早期識別，營養不良型脊柱側彎常伴有椎體楔形變、貝殼樣改變等特征性影像學，術前需通過磁共振評估硬脊膜擴張情況；非營養不良型則與特發性脊柱側彎相似，脊柱弧度整體和諧[1-4]。

• Ⅰ型神經纖維瘤病（NF1）伴脊柱側彎是其常見骨并發癥，分為營養不良型（萎縮型）和非營養不良型（非萎縮型），前者發病早、進展迅速、預后差，在診療策略上與非營養不良型有顯著區別，是臨床診療核心重點[1-2]。

• 50%以上的NF1患兒合并椎旁腫瘤，因毗鄰重要臟器與神經血管手術切除受限，其與脊柱側彎高度相關[2,4-7]；靶向藥物為控制腫瘤的重要方案，可實現瘤體管理與多維度臨床癥狀改善。

NF1作為常染色體顯性遺傳性全身性疾病，以多系統受累為核心特征，脊柱側彎是影響患者生活質量的重要因素，且50%以上的NF1患兒合并椎旁腫瘤，二者相互作用加重病情復雜性，給臨床診療帶來諸多挑戰[1-2]。基于此，“醫學界”誠邀南京鼓樓醫院喬軍教授基于臨床實踐與系列研究，從NF1伴脊柱側彎的臨床特征出發，梳理分型診療策略，解析椎旁叢狀神經纖維瘤（PN）的靶向治療路徑，并明確整體診療原則，為臨床破解NF1伴脊柱側彎診療難題提供實操思路。

NF1伴脊柱側彎的臨床特征與個體化診療策略

NF1伴脊柱側彎的臨床診療以分型為核心，營養不良型與非營養不良型存在顯著差異，且因疾病本身解剖特點，治療面臨多重獨特挑戰，需依托技術創新制定個體化方案。

臨床特征：識別不同分型的核心表現，把握早期診斷要點

NF1伴脊柱側彎主要分為營養不良型（萎縮型）和非營養不良型（非萎縮型），其中營養不良型占多數。營養不良型脊柱側彎通常以后凸為主，部分患者可見（4-6節）椎骨呈尖銳突起，其發病年齡小，保守治療效果較差，需要早期進行手術干預，且內固定并發癥率較高[2-3]。喬軍教授表示，NF1伴脊柱側彎患者不僅存在軀體功能缺失，還可能因外觀異常產生嚴重心理問題，生活質量顯著下降。脊柱側彎可以發生在椎體各個部位，其中頸椎和腰骶椎的側彎處理難度更大，對患者生活質量影響也更為顯著。

NF1伴脊柱側彎的兩種類型鑒別并不復雜，臨床中需重視早期識別與診斷。其中營養不良型以椎體楔形變、貝殼樣改變、椎弓根變細、椎弓根間距增寬、硬脊膜擴張及肋骨鉛筆樣病變為核心特征，常合并椎管內腫瘤、椎旁腫瘤、硬膜膨出等，治療難度大且預后較差，其早期識別可依托特征性影像學表現。非營養不良型則與特發性脊柱側彎相似，脊柱弧度整體和諧[1-3]。需特別注意的是，硬脊膜擴張在NF1患者中發生率為11%-29%[4]，腦脊液壓力會促使其持續擴張并侵蝕周圍骨性結構，且手術中極易受損引發腦脊液漏，進而增加感染風險，因此術前需通過磁共振明確硬脊膜擴張情況并針對性處理[2]。

此外，肋骨頭脫位突入椎管是NF1伴脊柱側彎的常見伴隨表現，臨床中部分醫師會顧慮矯形手術可能加重神經功能損傷，但喬軍教授介紹到，出現肋骨頭脫位的NF1患者多無明顯神經功能障礙，且矯形術后隨著椎體旋轉的矯正，肋骨頭多可復位[8]。

診療策略：分型施治為原則，技術創新突破手術難點

針對NF1伴脊柱側彎的診療，需嚴格遵循分型施治、個性化干預的核心原則，同時結合疾病本身的解剖特點與并發癥風險，優化手術策略，借助技術革新突破傳統手術的局限性，這也是提升診療效果的關鍵。

在基礎治療原則上，非營養不良型脊柱側彎以支具治療和功能鍛煉等保守治療為主，而營養不良型脊柱側彎因保守治療效果差，畸形進展迅速，需堅持早期識別、早期手術干預的原則[1,7]，對于年齡偏低的患兒，可采用生長棒治療；對于嚴重脊柱側彎患者，術前可通過頭環牽引降低脊椎僵硬度、擴大椎管容積，提升手術矯形效果。

表1：營養不良型與非營養不良型脊柱側彎對比[1-2,9-11]

針對NF1患者椎弓根發育不良導致的置釘困難、內固定穩定性差、嚴重側后凸畸形等核心手術難點，喬軍教授分享了一系列特色手術策略。

• 采用導航及可視化置釘技術，實現精準、實時的置釘操作，顯著提高椎弓根螺釘植入準確率，降低相關并發癥發生率，同時可增加植入密度，提升內固定穩定性；對于椎弓根極細的患者，采用鉤固定替代。臨床證實，放置良好的鉤固定強度遠優于固定不良的椎弓根螺釘。

• 應用南京鼓樓醫院原創的衛星棒技術，通過增加內植入棒的密度來增加穩定性；隨著導航技術和多棒技術的發展，目前單一后路手術已經能解決植入密度低、椎弓根螺釘不牢固等以前很多無法解決的問題；早期可通過取大段腓骨或異體脛骨條做前柱支撐，提升融合效果。

• 對于嚴重的側后凸畸形，可以采取術前頭顱重力牽引、骨盆牽引松解脊柱，使脊髓提前適應，降低術中神經并發癥發生率，提高矯形效果，其他方式還有多節段松解和SPO截骨。

（注：此材料為專家個人經驗分享，僅供醫療衛生專業人士參考）

NF1伴脊柱側彎合并椎旁PN的管理

椎旁腫瘤與脊柱側彎相關性極強

50%以上的NF1患兒存在椎旁腫瘤，該腫瘤血供豐富、生長迅速，會對椎體形成持續性壓迫，導致椎體在應力下出現破壞吸收，還會引發羥基磷灰石合成障礙、骨骼礦化異常。因此，當椎體周圍存在神經纖維瘤（NF）時，患者更容易出現脊柱畸形[2]。

臨床研究也證實，椎旁腫瘤與脊柱側彎存在極強相關性：伴有椎旁腫瘤的NF1患者，椎體骨骼發育異常的發生率更高，脊柱側彎的畸形程度也更嚴重，且椎旁腫瘤多位于脊柱側彎的凹側[5]；患有椎旁PN的NF1患者，脊柱畸形發生率比無椎旁PN的患者高出6倍（OR=5.9，95%CI：1.81-19.44）[6]；椎旁PN與脊柱側彎呈強相關（OR=3.01，95%CI：2.42-3.74）[7]。部分研究還將椎旁NF視作營養不良型脊柱側彎的分類標準之一，并被認為是最常見的特征之一[4]。需要注意的是，相關性并不等同于因果關系，臨床治療時應謹慎看待。

喬軍教授指出，脊椎區域富含神經血管，包括主動脈、肺、腸等，手術不僅無法完全切除椎旁腫瘤，還可能造成嚴重并發癥，所以藥物靶向治療是縮小瘤體、控制病情的重要選擇。

MEK抑制劑：椎旁腫瘤靶向治療的重要方案之一

MEK抑制劑司美替尼作為靶向用藥，可有效控制NF1患者PN的進展，減輕脊柱椎旁腫瘤的腫瘤負擔，同時改善患者多項臨床癥狀[12]。

一項開放標簽Ⅱ期臨床試驗（SPRINT研究）共納入50例伴有癥狀且無法手術的NF1-PN兒童患者（中位年齡10.2歲；范圍3.5~17.4歲）接受司美替尼治療。結果顯示，司美替尼治療NF1-PN患兒的客觀緩解率（ORR）為68%（34/50），瘤體中位體積減小27.9%；3年無進展生存率（PFS）達84%，而自然史組僅15%[12]，并且患兒疼痛、生活質量及運動/呼吸功能等癥狀均有臨床意義上的改善；在安全性方面，最常見的不良反應是1級和2級胃腸道癥狀（惡心、嘔吐或腹瀉）、肌酸激酶水平無癥狀升高、痤瘡樣皮疹和甲溝炎[12]。在中國患者中，一項為期4年的中國NF1-PN兒童患者治療隨訪數據，納入16例無法手術、伴有癥狀/進展性的NF1-PN兒童患者（中位年齡11歲，范圍4-16歲）。結果顯示，經司美替尼治療后，經研究者評估的客觀緩解率（ORR）為81.3%，87.5%（14/16例）患兒PN中位體積減小45.6%（范圍：20.1%-61.2%）；在安全性方面，所有患者均報告了治療相關不良事件，主要為發熱（38%）和皮疹（50%），根據 CTCAE 5.0標準均為1或2級嚴重程度[13]。

蘆沃美替尼作為另一MEK抑制劑，已于2025年5月在我國獲批用于2歲及2歲以上伴有癥狀、無法手術的NF1-PN兒童及青少年患者。一項多中心、開放標簽、單臂Ⅱ期研究截至2024年9月23日，共納入了46例2~18歲（不含18歲）無法手術的兒童患者，接受蘆沃美替尼（5mg/m2，qd，28天為1個周期）治療，中位隨訪時間為25.1個月。結果顯示研究者評估的ORR為60.5%（95%CI：44.4~75.0），26例患者部分緩解。瘤體中位緩解持續時間（DOR）暫未達到預計終點。在安全性方面，21.7%的患者發生了3級治療相關不良事件，3.1%的患者報告了治療相關的嚴重不良事件[14]。

（注：以上研究結果來自不同研究，不能進行直接比較）

在MEK抑制劑適用人群判斷上，喬軍教授表示需結合患者脊柱側彎與腫瘤的病情綜合考量：①對于椎旁腫瘤合并嚴重脊柱側彎的患者，需先實施脊柱矯形手術，術后輔以藥物控制腫瘤；②對于無明顯脊柱側彎但椎旁腫瘤合并明確癥狀（例如疼痛、腹盆腔臟器或神經壓迫導致的癥狀等）的患者，若無法手術可采用藥物干預，且所有適用患者均需在多學科評估后制定用藥方案。③對于椎旁腫瘤合并脊柱側彎但不合并其他非骨科相關并發癥的患者，需要具體判斷椎旁PN與脊柱側彎的關系。需先評估瘤體是否壓迫脊髓導致運動/感覺功能障礙；無脊髓壓迫者，需評估瘤體與脊柱側彎的解剖位置關系、瘤體毗鄰部位的椎體形態、生物力學一致性等，必要時請骨科會診。

（注：此材料為專家個人經驗分享，僅供醫療衛生專業人士參考）

小結

脊柱側彎是NF1常見的骨并發癥，也是影響患者生活質量的關鍵因素[1-2]。但隨著導航輔助置釘、衛星棒等技術的發展，手術的安全性與矯形效果得到了有效提高。需注意的是，NF1患兒常合并椎旁腫瘤，其與脊柱側彎高度相關，會加重脊柱畸形，且因毗鄰重要神經血管與臟器，手術切除受限[2,4-7]。MEK抑制劑作為靶向藥物，可有效控制腫瘤進展、縮小瘤體，還能從疼痛、生長發育、生活質量等多維度改善患者癥狀[12-14]。臨床需遵循分型施治、個體化干預原則，結合手術技術創新與靶向藥物治療，聯合多學科評估制定方案，為NF1伴脊柱側彎患者提供更規范、有效的診療策略。

專家簡介

喬軍 教授

南京鼓樓醫院

• 博士，副主任醫師

• 中國醫師協會骨科醫師分會脊柱感染學組委員

• 江蘇省醫學會骨科分會骨腫瘤學組委員

• 江蘇省醫學會腫瘤學分會骨腫瘤學組委員

• 第一作者發表SCI文章20篇，主持國家自然科學基金、江蘇省自然科學基金、中國博士后基金

• 《BMC Musculoskeletal Disorders》欄目副主編

本期受訪專家：喬軍教授

本材料由阿斯利康提供，僅供醫療衛生專業人士進行醫學科學交流，不用于推廣目的。

審批編碼：CN-180572 過期日期：2026-07-10

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