“終結結核”，還是“終結”結核病醫院？

2026.03.24

作者 |第一財經 吳斯旻

在第31個世界防治結核病日到來之際，中國的結核病專科醫院卻要討論一個關乎自身存亡的現實問題。

一面是因罹患結核而就診的住院和門診病人數連年下降，另一面是住院病人中老齡化、共病化和重癥化趨勢加劇，各級結核病定點醫療機構，尤其是縣醫院和結核病專科醫院轉型難、虧損大。公共衛生籌資問題進而影響到新藥、新技術的普及。綜合醫院對結核病發病高風險人群的認識不足則進一步增加“共病”和復雜病人的及時干預難度……

這是多名長期從事結核病防控一線工作的臨床醫生和專家向第一財經展示的結核病分級診療和精準防控的現實堵點。

據世界衛生組織和中疾控數據，中國在2024年首次進入到結核病中低流行的國家行列，當年耐藥結核患者數相較2015年減少了2.9萬人，降幅達50.9%。但與此同時，中國肺結核疫情地區分布不平衡，西部地區的報告發病率高于中部和東部地區，且肺結核報告發病率隨年齡增長而增高，≥65歲老年患者占比超過45%，結核病與多重慢病“共病”風險增加。

24日是第31個世界防治結核病日。今年世界衛生組織和中國的宣傳主題都提出“終結結核”。根據聯合國既定時間軸，“終結結核”需在2030年實現，這與中國“十五五”規劃期間提出“強化預防為主”“完善政府投入機制，推動向疾病預防和公共衛生領域傾斜”等目標的時間線一致。

“實現終結結核病目標，需推動‘治療為中心’向‘預防為核心’的體系重構。通過醫保支付改革激發預防性治療動力，以信息化與分級診療實現精準防控，以公益性保障穩定專科醫院陣地，最終在低資源地區實現‘技術可及、經濟可承受、服務可持續’的結核病消除路徑。”國家傳染病醫學中心主任張文宏對第一財經表示。

被忽視的“共病”和潛伏感染者們

在結核病發病率下降、耐藥結核治療成功率提升而人口老齡化催生“共病”患者和復雜病人增多的背景下，中國面臨新的防控壓力。

中疾控結核病臨床中心主任、北京胸科醫院院長李亮在接受第一財經采訪時提及了一個令他印象深刻的病例：就在不久之前，北京胸科醫院收治了一名二十多歲的女性患者。這名女性在妊娠期進展為活動性結核，但當時沒有及時干預。分娩后，她的免疫系統尚處于恢復期，此時結核迅速向全身擴散，累及肺臟以及肺外多器官，“腦結核、腸結核、骨結核全都出來了”。

結核病、是結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，以肺結核最為常見，可累及全身多個器官。感染結核分枝桿菌后，少數免疫功能低下者可能在感染早期發病，但大多數感染者都會進入長期的結核潛伏感染（LTBI）的“休眠狀態”，此時這些感染者并不具有傳染性。全球近四分之一人口是 LTBI 者，其中有 5%~10% 可能會在一生中發生活動性結核病。

在某種程度上，LTBI人群就是一個龐大的潛在“患者庫”。他們可能因罹患其他非傳染性疾病，前往綜合醫院就診，并有可能在醫患雙方均沒有意識到的情況下，因免疫功能受損或原發性疾病治療中免疫功能被削弱時，身體內“潛伏的隱患”暴發。

針對LTBI者中結核病發病的高風險者開展結核病預防性治療（TPT）可使發病風險下降60%~90%，但綜合醫院的專科醫生們往往對結核病潛伏感染的治療態度猶豫。

這背后與多重用藥“個性化”要求高，可能出現不良反應甚至可能影響原發病治療有關。中國防癆協會副理事長兼秘書長高磊對第一財經舉了兩個例子：一類是接受器官移植的患者，供體等待已是不易，所以臨床醫生會先選擇移植，再考慮結核病預防性治療，但通常需要3個月乃至更長的用藥周期的TPT，會否影響患者住院時長、出院后患者用藥如何管理等均構成挑戰；第二類是HIV感染者，當如利福平等一線抗結核藥物與抗逆轉錄病毒治療藥物聯合使用時，可能導致藥物暴露變化、療效降低或毒性增加。感染科醫生因此可能產生處方顧慮。

換言之TPT的目標人群多來自綜合醫院，而綜合醫院的LTBI診斷能力和TPT水平不足，加劇了結核病定點醫院的救治壓力。

除此之外，對于結核病定點醫院而言，更大的壓力來自于老年“共病”患者。李亮認為，隨著中國老齡化進程的加快，疊加老年人群自身的特點，老年結核病已成為中國結核病防治的關鍵議題。與此同時，老年結核病患者規模擴大又會直接帶來合并癥患者和重癥患者的明顯增加。

“原本，住院患者中出現七八十歲老人就屬于需要重點救治和照護的人群。而今，住院患者中八九十歲乃至百歲老人也很常見。甚至可以說，在不少省級定點醫院，完全沒有合并癥的住院患者幾乎不存在。”李亮表示，目前，在他所經手的結核病住院患者中，就有一名99歲的高齡老人。除了罹患結核病，這名老人同時面臨心臟和呼吸系統的基礎病治療。

于是，一個新的問題由此產生。李亮提出：活動性結核患者必須收治于定點醫院，但如果這名活動性結核患者的腎臟、呼吸神經系統等也出現問題，定點醫院能不能治？

結核病專科醫院轉“大綜合”，大勢所趨？

就結核病專科醫院而言，“終結結核”不啻于一場生存危機。

根據李亮調研，近三年，不少省級和地市級結核病定點醫院門診和住院病人數都在持續減少，北京胸科醫院同期門診病人數縮減了1/4左右。

“結核防控工作做得越好，結核病定點醫院收治的患者數就越少。在‘終結結核’的目標導向下，有癥狀的活動性結核患者數量縮減的趨勢會持續延續。但對于醫院而言，沒有足夠的業務量，就無法維持運營，拓展能力。”李亮說。

在此背景下，李亮認為，“結核病定點專科醫院轉型為定點綜合醫院”將是一個必然事件。

“所謂‘專科轉綜合’，并非要追求規模擴張，并非讓原本500張床位擴充至1000張床位，讓原本有20個科目擴充至50個科目，而是圍繞專科特色拓展服務能力，學科建設的關鍵是滿足結核病合并癥的診療需求。比如，提升糖尿病、慢阻肺等基礎慢病的診療能力。在北京胸科醫院，近年來我們觀察到外院會診需求最多的結核病‘共病’病種是神經內科疾病，如腦出血、腦梗等。基于此，我們醫院也在有意識地、循序漸進地拓展相應專科。”李亮解釋說。

深圳市第三人民醫院院長，國家感染性疾病臨床醫學研究中心主任盧洪洲在接受第一財經采訪時也提到，傳染病專科醫院的轉型，應將結核病防治的精細化管理經驗，轉化為應對未來新發突發傳染病的“常態化戰力”。“特別是縣域傳染病專科醫院，今后更應走‘平急結合、醫防協同、區域支撐’的發展路徑，而不是被動等待患者數量變化來決定自身命運。”

而在推動學科建設的同時，一些專科醫院開始“向前”和“向后”延伸結核病患者的綜合防治服務。

所謂“向前”，即承擔更多無癥狀感染者的篩查工作和對結核病潛伏感染者中的高風險人群開展預防性治療。根據國內相關研究，通過主動篩查發現的無癥狀結核病在老年活動性結核患者中占比可能高達70%；

所謂“向后”，即對結核病治愈患者開始康復治療。“一些患者在規范性服藥半年后，結核菌消失了，不再具有傳染性，但他們的肺部已經出現了器質性損壞，可能在生活中面臨憋氣、氣喘、乏力等呼吸系統癥狀，還有些患者可能出現復發結核。”李亮說。相關研究顯示，約3/4的結核病患者在治愈后會出現不同程度的結核后肺疾病（PTLD）。

“疾控和醫療體系的防控策略也尚未完全銜接”

《聯合國可持續發展目標2030》提出，2030年要終結結核病流行。

距離該目標達成只剩下不到5年的時間。李亮表示，“終結結核”并非零流行，關鍵是要將結核病的發病率降至10/10萬以下。而為了實現這一點，不僅僅需要政府、醫療機構和社會各方加大資源投入，更需要將這些資源投入進行整合，避免投入的重復或遺漏。

在他看來，結核病防控應該嵌入到現有的分級診療體系中，而非“單獨再建一套體系”。

張文宏眼中理想的結核病分級診療網絡分為三層：基層醫療機構負責健康宣教、密切接觸者篩查與預防性治療督導以及患者治愈后健康管理；縣級專科醫院/綜合醫院承擔普通結核病診療、中高風險感染者預防性治療、不良反應處置；省市專科醫院/定點醫院聚焦耐藥結核病診療、合并危重并發癥患者救治、特殊人群（如高齡、免疫抑制者）預防性治療方案的制定與效果評估。這三層之間依托信息化平臺實現風險分級、轉診聯動、數據共享。

“但現在的關鍵問題在于：縣級結核病定點醫院尚未完全實現‘兜底’；綜合醫院的‘醫防融合’意識和能力均存在不足。”李亮認為，對于綜合醫院和基層醫院的參與，其重點不在于具有傳染性的活動性結核病人救治上，而是在“患者發現”和預防性治療上。

盧洪洲持相近觀點。“我一直認為，綜合性公立醫院在結核病防控中不是‘輔助角色、旁觀者’，而是‘哨點’與‘樞紐’。由于結核病常以并發癥或隱匿癥狀出現，很多結核病患者最初并不是到專科醫院，而是在綜合醫院的呼吸科、老年科、內分泌科、腫瘤科、腎內科、風濕免疫科等被首次識別出來。對于預防性治療也是一樣，很多高危人群本來就沉淀在綜合醫院的慢病門診和住院系統中。”

李亮提及的另外一點擔憂是：疾控和醫療體系的防控策略也尚未完全銜接。

據其介紹，自去年起，國家疾控局爭取了一部分經費，用于支持結核病發病率大于十萬分之一百的地區對重點人群開展結核病主動篩查。各地基本公共衛生服務針對老年人的健康體檢項目中也納入了影像學檢查。但這兩項工作的覆蓋人群可能存在重疊，資源投入效益并未最大化。

此外，結核病防控不僅需要診療“分層”，也需要基于衛生經濟學證據下的風險“分級”。

以老年人和糖尿病患者為例，盧洪洲認為，這兩類人群已經是我國結核病主動篩查的重點對象。若從廣義防控鏈條看，當前重點人群工作既包括活動性結核病主動篩查，也包括針對高危人群的結核感染篩查與預防性干預。在預防性治療層面，尤其是糖尿病人群，國際上仍強調需要更多高質量證據來支持更大范圍、更高強度的推廣。因此，他的建議是先聚焦高危亞群，把“先篩出來、再分層管、再規范治”這條路徑做扎實，并逐步擴面。

防控策略的“分級”也應該體現在區域維度。中疾控結控中心副主任張慧近日在北大社會化媒體研究中心舉辦的一場研討會上提出，對于不同疫情水平的地區，干預措施的優先級別應差異化，因地制宜，合乎成本效益。

“終結結核”目標下的三大資金短板

面向“終結結核”的目標，籌資短板至少體現在三個方面：一是創新防治工具的研發和推廣上；二是患者治療，尤其是耐藥結核和結核預防性治療的可負擔性上；三是醫院的學科建設和政策性補償上。

“主動篩查和預防性干預是具有較高投資回報的公共衛生決策，未來需要進一步強化措施，但僅僅依靠此無法實現‘終結結核病流行’，事實上，依靠現有技術手段來達成前述目標仍有難度，這就需要更有效的疫苗、更低成本且更有效的結核病篩查、診斷、治療和管理技術、手段、藥品和防控模式。”張慧說。

張文宏也認為，目前亟需推廣“低成本、廣覆蓋、易操作的篩查技術”，如手機APP輔助服藥督導（視頻督導）、人工智能讀片（胸片自動篩查）、便攜式分子診斷設備等。與此同時，他提出，在“以預防為主”的體系轉型中，需突破“重治療、輕預防”的支付慣性。

“建議推動將結核感染篩查（如γ-干擾素釋放試驗）和預防性治療藥物納入醫保門診慢特病支付范圍，覆蓋篩查-預防-隨訪全鏈條。”張文宏說。

第一財經了解到，目前耐藥結核患者全程治療費用約16萬—20萬元，遠超普通結核病；預防性治療中單人三個月異煙肼聯合利福噴丁的預防性治療藥費在250元左右，如果加上定期的檢查檢驗或在耐藥患者密切接觸者中使用貝達喹啉等新藥，預防性治療費用會更高，且醫保目前不予報銷預防用費用。

至于中央及地方公共衛生專項補助，張文宏表示，則應該向高風險地區傾斜，探索“基本醫保+公共衛生項目+醫療救助”的多元保障，對低收入群體實現零自付。

除了需要“補需方”，供方的補償性政策也需優化。

目前，無論是定點醫院的轉型和收治越來越多的復雜患者，還是非定點綜合醫院和基層醫院落實公共衛生職能，都需要資源投入、資金保障和政策性補償。尤其是在絕大多數結核病定點醫院均為自負盈虧的二級事業單位的背景下，多名受訪業界人士認為，一方面要加大財政補償，另一方面要完善醫保政策。

盧洪洲提到，在“終結結核”目標導向下，傳染病專科醫院絕不能被理解為“只要病人少了就可以弱化”。恰恰相反，它們應該加快向區域傳染病防治中心轉型。而要維持這類醫院的公益性，關鍵不在于單純拼業務收入，而在于建立與其公共衛生功能相匹配的財政投入機制、醫保銜接機制和績效考核機制。

李亮關注到，近日，國家醫保局已召開按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹會。他希望通過DRG3.0版方案調整，至少解決感染性疾病科發展的兩大痛點：

其一，將“呼吸系統結核”拆分為耐藥組與非耐藥組。耐藥病例的治療費用可能動輒幾十萬，而非耐藥病例的治療費用可能僅需要幾千元；其二，將結核病合并癥病例和單純的結核病病例分開。通過精準付費更好體現治療難度和費用差異。

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