缺血性卒中急性期VS恢復(fù)期，降壓策略大不同！一文看懂所有要點(diǎn)

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卒中后降壓，千萬別亂來！一文讀懂“黃金時(shí)機(jī)”與“安全速度”。

撰文丨韓國(guó)將

缺血性腦卒中是我國(guó)居民致死、致殘的重要原因，而血壓管理是卒中后二級(jí)預(yù)防的核心環(huán)節(jié)。高血壓是卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生和復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素之一，控制血壓能夠降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)卒中后如何降壓的三大關(guān)鍵問題，我們一起來學(xué)習(xí)下。

一

降壓目標(biāo)和降壓時(shí)機(jī)

■急性期（24h以內(nèi)）

目前對(duì)于不接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者，發(fā)病后48h或72h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的獲益尚不明確，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦對(duì)收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg、不需要緊急降壓處理嚴(yán)重合并癥的患者，可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%［1］。我國(guó)《急性缺血性卒中診療指南2023》[2]也推薦對(duì)于急性缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

接受溶栓的患者，在溶栓前、溶栓期間、溶栓后血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下[3]。

血管內(nèi)治療前血壓控制在180/105mmHg以下，術(shù)中收縮壓控制在140-160mmHg對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但不低于120mmHg[4]。

恢復(fù)期（發(fā)病1-3個(gè)月）：病情穩(wěn)定后，降壓目標(biāo)逐漸收緊。無其他合并癥（如糖尿病、腎病）的患者，建議將血壓控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、慢性腎病或既往有心肌梗死病史的高危患者，目標(biāo)可進(jìn)一步降至130/80mmHg以下，以更有效地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

二

降壓速度

■急性期（24h內(nèi)）

缺血性卒中溶栓患者：建議在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓（MAP）降低15%，血壓控制在180/110mmHg以下[4]；

非溶栓的缺血性卒中患者：若血壓大于220/120mmHg，或合并其他靶器官損害時(shí)可控制性降壓，在第1個(gè)24h內(nèi)將MAP降低15%被認(rèn)為是安全的，但收縮壓不宜低于160mmHg[4]。

■恢復(fù)期（1-3個(gè)月）：

每周血壓下降幅度不超過10/5mmHg，避免突然降壓導(dǎo)致頭暈、乏力等腦供血不足癥狀，尤其是老年患者，血管調(diào)節(jié)能力較弱，更需緩慢調(diào)整。血壓達(dá)標(biāo)后，需保持穩(wěn)定，避免忽高忽低。家庭自測(cè)血壓時(shí)，若發(fā)現(xiàn)收縮壓波動(dòng)超過30mmHg或舒張壓波動(dòng)超過20mmHg，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)調(diào)整治療方案，因?yàn)檠獕翰▌?dòng)過大同樣會(huì)損傷血管內(nèi)皮，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

三

降壓藥物選擇

1.急性期（24h內(nèi)）

靜脈溶栓前緊急降壓推薦拉貝洛爾、尼卡地平、氯維地平、硝普鈉，機(jī)械取栓降壓推薦烏拉地爾[4]。藥物具體用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥等信息見下表1：

表1 卒中患者緊急靜脈降壓用藥選擇[4]

2.恢復(fù)期常用降壓藥物分類及特點(diǎn)

卒中后恢復(fù)期降壓藥物的選擇需遵循“有效降壓、保護(hù)靶器官、耐受性好”的原則，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，避免短效藥物導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。臨床常用的幾類藥物及應(yīng)用要點(diǎn)見表2：

表2 臨床常用降壓藥物

卒中后的血壓管理需要醫(yī)生、患者和家屬的共同努力。精準(zhǔn)設(shè)定降壓目標(biāo)、平穩(wěn)控制降壓速度、合理選擇降壓藥物，再加上長(zhǎng)期的生活方式干預(yù)和定期監(jiān)測(cè)，才能有效降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦血管健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:2019updatetothe2018Guidelinesfortheearlymanagementofacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2019,50(12):e344?e418.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023[J].中華神經(jīng)科雜志,2024,57(6):523-559.

[3]北京高血壓防治協(xié)會(huì),中國(guó)卒中學(xué)會(huì)高血壓預(yù)防與管理分會(huì),王增武.中國(guó)卒中患者高血壓管理專家共識(shí)[J].中國(guó)卒中雜志,2024,19(6):672-698

[4]孫英賢,趙連友,田剛,牛曉琳,尹新華,李玉明,蔡軍,謝良地,陶軍,崔兆強(qiáng),郭藝芳,陳曉平,張國(guó)剛,李悅,鄭澤琪,郭子宏,韓清華,馮穎青,王勝煌,黃晶.高血壓急癥的問題中國(guó)專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志,2022,30(3):207-218.

責(zé)任編輯：老豆芽

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