2型糖尿病合并極高危心血管風險患者的治療破局：從多重心血管危險因素管理到GLP-1RA的應用

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GLP-1RA為年輕高危糖尿病患者帶來全面獲益。

數據顯示，我國糖尿病患者中合并心腦血管疾病的比例顯著升高，且發病年齡呈現年輕化趨勢。對于合并肥胖、高血壓、冠心病等多重危險因素的年輕糖尿病患者，其病理生理機制更為復雜，高血糖與動脈粥樣硬化相互促進，形成惡性循環[1]。這類患者不僅需要嚴格控制血糖，更需要關注體重、血壓、血脂等綜合代謝指標的改善以及遠期心血管預后的保護。然而，復雜的聯合用藥方案往往因患者工作生活壓力及依從性問題難以長期堅持。因此，為這類患者選擇一種能夠多重獲益、簡化治療的方案成為臨床關鍵。來自陸軍軍醫大學西南醫院的梁小雪醫師分享了一例44歲男性患者的診療經過，詳細展示了其在主動脈瓣置換術后、合并高血壓、糖尿病、肥胖及嚴重冠脈病變的復雜病情下，通過啟用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）實現了血糖、體重、血壓、血脂全面改善的治療過程。重慶醫科大學附屬第二醫院內分泌科副主任醫師程偉教授結合最新循證證據，深度解析GLP-1RA在中年、高危糖尿病患者中的獨特優勢。

病例資料

基本信息：男性，44歲。

主訴：主動脈瓣置換術后14年，反復活動后胸悶氣短1月余，加重12天。發現血壓升高4余年。

現病史：患者14年前因“風濕性心臟瓣膜病”行主動脈瓣置換術。1月余前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣短，近12天癥狀加重。入院后檢查提示心臟術后改變，心影增大；左前降支近段管壁節段性非鈣化斑塊，管腔重度狹窄；升主動脈增寬，主動脈弓管壁鈣化斑。心臟超聲進一步證實：主動脈瓣人工瓣流速正常，但左房增大，左室、右室、右房稍大，升主動脈及主動脈竇部增寬，室間隔增厚，并伴有二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流。左心室造影提示心尖帽、間隔心尖、下壁心間段心肌灌注延遲。

既往史：14年前因風濕性心臟瓣膜病行主動脈瓣置換術；否認“糖尿病、肺炎”等病史。4年前患者測量血壓升高（150/80mmHg），未予重視及規律監測。

個人史：吸煙史2年，約10-20支/天，未戒煙。

家族史：父親有“冠心病、糖尿病、高血壓”病史。

體格檢查：

實驗室及輔助檢查：

影像學檢查：心電圖及心臟彩超結果如前所述（見現病史及既往史），明確提示存在冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血及心臟結構改變。

診斷：

• 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛。

• 2型糖尿病。

• 高血壓病3級（很高危組）。

• 主動脈瓣重度關閉不全，瓣膜置換術后。

• 頸動脈粥樣硬化癥。

診療思路與治療方案：

該病例特點為：中年男性，起病緩，病程長；患者體型肥胖（BMI 36.17 kg/m2），合并高血壓（3級）、糖尿病、高血脂（入院時血脂：總膽固醇5.66 mmol/L，甘油三酯2.31 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.76 mmol/L）等多種心血管危險因素。同時，患者已存在明確的冠心病（左前降支重度狹窄）及頸動脈粥樣硬化，屬于心血管疾病的極高危人群。因此，治療策略需盡早進行生活方式干預并貫穿始終，聯合控制血糖、血壓、血脂和抗凝，以更好地預防遠期并發癥。鑒于患者合并冠心病且為瓣膜置換術后，應優先使用具有明確心血管獲益及代謝獲益的降糖藥物。基于此，患者的降糖方案逐步調整如下：

• 2023年10月：起始使用度拉糖肽1.5mg皮下注射，每周1次。

• 2024年1月：調整為司美格魯肽1.0mg皮下注射，每周1次。

治療過程與隨訪情況：

• 患者在接受上述GLP-1RA治療后，其癥狀明顯改善，隨訪顯示口干、多飲、多尿等癥狀好轉。

• 綜合指標改善情況：與治療前（住院前）相比，治療后（隨訪時）各項代謝及心血管指標均獲得顯著改善：

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白。

專家點評

本病例為一例典型的年輕起病、多重代謝紊亂與心血管疾病并存的極高危2型糖尿病患者。其臨床特點及治療策略的轉變，為我們在心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）綜合征背景下管理糖尿病提供了深刻的啟示：

? 肥胖與心血管風險緊密交織

患者初診時BMI高達36.17 kg/m2，屬于重度肥胖。肥胖是2型糖尿病、高血壓、血脂異常及動脈粥樣硬化的共同土壤[1]。該患者同時合并高血壓、嚴重冠脈病變及頸動脈硬化，印證了肥胖作為核心驅動因素在CKM綜合征發生發展中的關鍵作用。因此，治療不應僅局限于降糖，而必須將減重和改善整體代謝狀況作為核心目標。

?GLP-1RA的多重獲益機制

患者從度拉糖肽更換為司美格魯肽，并在隨訪中實現了血糖、血壓、血脂及體重的全面改善，這充分體現了GLP-1RA的多效性。

• 良好的降糖療效

GLP-1 RA以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放，從而有效降低血糖且低血糖風險低[2]。本例患者HbA1c從6.50%降至5.37%，降幅顯著，且未出現低血糖事件，驗證了其強效且安全的降糖特性。網絡meta分析顯示，GLP-1 RA對HbA1c的降低作用可持續至少104周[3]。

• 明確的心血管保護作用：

對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的2型糖尿病患者，啟用具有心血管獲益的降糖藥是國內外指南的一致推薦[2]。GLP-1 RA已被大量心血管結局試驗（CVOTs）證實可顯著降低主要不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中[4]。其保護機制不僅源于危險因素的控制，更可能通過直接作用于血管壁，改善內皮功能、抑制氧化應激、穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊來實現[1,5]。本例患者存在明確的冠脈嚴重狹窄和心肌灌注延遲，GLP-1 RA的應用正是基于其對ASCVD的改善預期。

• 顯著的減重與降壓調脂作用：

患者體重顯著下降，血壓從158/95mmHg降至理想水平，血脂譜（尤其是LDL-C）顯著改善。GLP-1 RA通過延緩胃排空、抑制食欲中樞來減輕體重[1]，而體重下降本身即可帶來血壓和血脂的改善。此外，GLP-1 RA也具有獨立于減重的降壓[3]和改善血脂譜的作用。值得注意的是，LDL-C從3.76降至0.78 mmol/L，降幅較大，這可能與患者同時使用了降脂藥物（如他汀）有關，體現了綜合管理的重要性。

患者從度拉糖肽更換為司美格魯肽，反映了臨床實踐中對藥物療效、依從性及成本效益比的動態優化。雖然不同GLP-1 RA在降低MACE風險方面總體相似[6]，但真實世界研究提示，司美格魯肽可能在降低MACE、全因死亡及血運重建風險方面展現出一定優勢[7]。持續用藥是維持心血管獲益的關鍵。簡化的每周一次給藥方案（司美格魯肽）有助于提高患者的工作生活便利性和長期依從性。

小結

本例44歲男性，在主動脈瓣置換術后，面對肥胖、高血壓、新診斷糖尿病及嚴重冠脈病變的復雜局面，通過啟用并優化GLP-1AR（司美格魯肽）治療，在短短數月內實現了血糖、血壓、血脂和體重的全面、顯著改善。這一成功案例強有力地證明了，對于合并ASCVD或多重心血管危險因素的2型糖尿病患者，尤其當患者伴有肥胖時，GLP-1RA不僅是降糖藥，更是改善心血管預后的疾病修飾治療藥物。該病例為臨床醫生在處理高危、復雜CKM綜合征患者時，提供了極具價值的參考范式——即超越單純的血糖管理，著眼于多重心血管代謝異常的綜合干預，并選擇能夠提供全方位保護的治療武器。

點評專家簡介

程偉教授

• 重慶醫科大學附屬第二醫院內分泌科副主任醫師

• 重慶市醫學會內分泌專委會甲狀腺學組成員

• 重慶市醫學會職業病分會內分泌代謝病學組副組長

• 重慶市醫學會糖尿病分會糖尿病教育與血糖管理副組長

• 核心期刊發表論文10余篇，參編醫學專著1部

• 目前主要研究工作方向為甲狀腺及其他內分泌疾病

病例提供者簡介

梁小雪醫師

• 陸軍軍醫大學西南醫院

• 內分泌科，醫學博士 主治醫師

• 熟練掌握內分泌科疾病，垂體疾病相關的診療。

參考文獻：

1. Le R, Nguyen MT, et al. J Clin Med. 2024 Aug 9;13(16):4674.

2. Gupta N, Zayyad Z, et al. Cardiol Ther. 2025 Sep;14(3):351-366.

3. Li Z, Han Z, Sun R, et al. Diabetes Metab Syndr Obes. 2025 Sep 23;18:3611-3624.

4. Kalayci A, Januzzi JL, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025 Sep 22;11(6):552-561.

5. Menghini R, Casagrande V, et al. Acta Diabetol. 2023 Nov;60(11):1441-1448.

6. Derington CG, Sarwal A, et al. JAMA Netw Open. 2025 Oct 1;8(10):e2537297.

7. Sklepinski SM, Deng Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2025 Nov;229:112910.

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