大數據揪出騙保案！上海一養老機構醫務室因虛構中醫治療項目，被罰44萬元

醫療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢，然而，個別養老機構醫務室卻將惠民舉措異化為非法牟利的工具。最近，上海市醫保部門公布一起養老機構醫務室欺詐騙保典型案例，涉事機構因虛構中醫治療項目被處以責令退回基金12萬余元、罰款44萬余元，并暫停中醫科醫保結算資格7個月。

據通報，涉事機構為上海某養老服務有限公司楊浦某養老院分公司醫務室，為本市醫保定點醫療機構。2025年9月，屬地醫保部門在對新納入醫保定點的醫藥機構開展常態化風險排查時，大數據監測系統捕捉到一連串異常信號：該醫務室中醫治療項目結算頻次顯著高于同類養老機構平均水平；不同老人疾病診斷各異，但開具的治療項目卻高度一致；中醫治療工作量更是遠超該醫務室配備的中醫醫師和助理醫師的合理服務能力。

針對上述疑點，醫保部門迅速啟動專項核查機制。核查人員全面審核醫學文書，逐項盤點中醫診療耗材庫存，對相關醫務人員進行問詢，調取監控視頻記錄，并實地走訪百余名在院老人及其家屬。經過多方取證、交叉印證和全鏈條溯源，醫保部門最終查明：2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫務室通過偽造醫學文書等手段，虛構耳穴壓丸、穴位埋針等中醫治療項目，違規套取醫保基金共計12萬余元。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條及《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》相關規定，醫保部門對涉事機構及相關責任人作出嚴厲處罰：責令該醫務室退回違規使用的醫保基金12萬余元，并處罰款44萬余元；暫停該醫務室中醫科醫保結算資格7個月；對涉案醫師王某給予記10分、暫停醫保支付資格4個月；對助理醫師鄭某給予記9分、暫停醫保支付資格2個月。

本案是利用養老機構服務對象高齡、失能特點實施欺詐騙保的典型案件。醫保部門通過大數據監測、現場核查與交叉取證相結合的方式，快速鎖定線索、從嚴查處到位，彰顯了對欺詐騙保行為“零容忍”的態度和數字化監管的精準效能。

上海市醫保部門表示，將持續完善醫保服務數字化平臺，提升基金使用監管的智能化、精準化水平。守護醫保基金安全，需要全社會協同發力。歡迎社會各界積極參與監督，如發現欺詐騙保線索，可撥打本市醫保舉報熱線021-62723106，經查證屬實的，醫保部門將按規定給予最高20萬元的獎勵。