醫(yī)患故事｜從“土壤”根源解決鼻息肉復(fù)發(fā)問題

【專題】

“以前家里人總說衛(wèi)生間有味道，我一直沒有感覺。這次治完回去，我居然能聞到味道了！”深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)，患者張林（化名）接受生物制劑治療半年后，欣喜地對該院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師李爍說。

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師李爍為患者做檢查

在李爍的職業(yè)生涯中，如張林一般的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者不在少數(shù)。與大眾日常印象中的普通鼻炎不同，慢性鼻竇炎伴鼻息肉極大影響著患者的生活質(zhì)量，持續(xù)性鼻塞、頭面部脹痛、嗅覺喪失等典型癥狀長期伴隨患者日常。部分患者即便經(jīng)過手術(shù)治療，也會復(fù)發(fā)。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)界對疾病炎癥分型的深入認(rèn)識、生物制劑等創(chuàng)新藥物的陸續(xù)問世、臨床對患者全病程管理模式的不斷探索，眾多難治性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者正在迎來新的治療希望。

從粗獷分型到精準(zhǔn)治療

慢性鼻竇炎伴鼻息肉，是一種常見卻復(fù)雜的疾病。過去，醫(yī)學(xué)界僅將其簡單地分為“伴鼻息肉”與“不伴鼻息肉”兩類。在中國，有超過1億人患有慢性鼻竇炎，其中約1/3為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。

“剛參加工作時(shí)，面對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，臨床基本都采用同一種治療方案，也就是功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS手術(shù)）。患者術(shù)后雖然短期內(nèi)可以緩解癥狀，但幾個(gè)月后復(fù)查，鼻竇竇口又會重新長出息肉。很多患者都不得不經(jīng)歷手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)、再手術(shù)、再復(fù)發(fā)的惡性循環(huán)。反復(fù)如此，患者失望的同時(shí)，醫(yī)生也同樣沮喪。”李爍回憶。

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界提出慢性鼻竇炎新的疾病分型模式，具體分為嗜酸性粒細(xì)胞型和非嗜酸性粒細(xì)胞型。其中，非嗜酸性粒細(xì)胞型患者的治療以抗微生物藥物為主，復(fù)發(fā)相對較少；嗜酸性粒細(xì)胞型患者，即為李爍提到的易復(fù)發(fā)群體。近年來，國際慢性鼻竇炎最新炎癥類型分型體系逐漸成熟，形成以炎癥類型為基礎(chǔ)的1型、2型、3型梯度。

“細(xì)化分型讓診療脫離了‘千人一方’的困境，提升了精準(zhǔn)治療水平。但當(dāng)前，炎癥區(qū)分仍然以臨床檢查為主，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)志物數(shù)值界定標(biāo)準(zhǔn)。”李爍指出，從粗獷分型到當(dāng)下的精準(zhǔn)分型，慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療方式不斷進(jìn)步，但標(biāo)準(zhǔn)化工作仍需推進(jìn)。

從傳統(tǒng)治療到生物制劑

長期以來，F(xiàn)ESS手術(shù)聯(lián)合以糖皮質(zhì)激素為核心的藥物治療，是慢性鼻竇炎伴鼻息肉的主流診療方案。醫(yī)學(xué)界曾認(rèn)為，手術(shù)解決竇口鼻道復(fù)合體的異常情況、恢復(fù)鼻竇引流，就能實(shí)現(xiàn)疾病根治。但在現(xiàn)實(shí)中，術(shù)后復(fù)發(fā)的情況不在少數(shù)，二次乃至多次“翻修”手術(shù)為患者帶來巨大的身心痛苦，部分患者因此出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀。

與此同時(shí)，以糖皮質(zhì)激素為核心的藥物治療也存在明顯短板。“短期口服糖皮質(zhì)激素雖然可以縮小息肉、緩解急性癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，長期使用也可能帶來高血糖甚至糖尿病等并發(fā)癥。而且，其僅能作用于病變表面，無法從根源上控制炎癥。”李爍形象地比喻，鼻息肉如同“冰山一角”，傳統(tǒng)治療只是處理了水面以上的部分，水下的炎癥根源始終未被觸及。

“張林所患的是2型慢性鼻竇炎伴鼻息肉，此類患者的復(fù)發(fā)率幾乎為100%，可以說復(fù)發(fā)只是時(shí)間問題。來找我問診前，張林已經(jīng)做過3次手術(shù)治療，每次做完手術(shù)都會在1到2年內(nèi)復(fù)發(fā)，還長期伴隨有鼻塞、頭痛等癥狀。”李爍告訴記者。

2019年，針對慢性鼻竇炎伴鼻息肉的第一個(gè)生物制劑在美國獲批，為諸如張林一般的患者帶來希望。“簡單來說，可以把產(chǎn)生病變的鼻息肉視為雜草，炎癥就像滋潤雜草生長的土壤，不解決土壤的問題，就會不斷滋生出新的雜草。生物制劑之所以有效，就是因?yàn)槠涫轻槍ν寥肋M(jìn)行治療，可以改變整個(gè)鼻黏膜的炎癥微環(huán)境，從根源上解決復(fù)發(fā)的可能性。”李爍說。

從單次解決到全病程管理

然而，新型的生物制劑并非一勞永逸的萬能藥方。為患者創(chuàng)造高質(zhì)量的生活狀態(tài)，還需從全病程管理等多個(gè)維度持續(xù)發(fā)力。

根據(jù)現(xiàn)有專家共識，符合成人重度慢性鼻竇炎伴鼻息肉癥狀、經(jīng)規(guī)范藥物或手術(shù)治療仍無法控制病情等標(biāo)準(zhǔn)的患者，才可使用生物制劑進(jìn)行治療。“生物制劑還是新鮮事物，就目前使用情況來看確實(shí)對不少患者有改善效果，但長期效用還需進(jìn)一步觀察。”李爍表示，由于該病為慢性病，即使有生物制劑的幫助，仍需像高血壓、糖尿病一樣進(jìn)行長期管理。“這個(gè)理念必須深入人心。”

以往，臨床對慢性鼻竇炎伴鼻息肉的管理多為節(jié)點(diǎn)式管理，患者就診、手術(shù)、術(shù)后換藥之后，診療過程便告一段落，缺乏后續(xù)的長期隨訪與干預(yù)，這也是導(dǎo)致患者病情反復(fù)的重要原因之一。

在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，李爍正帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)探索構(gòu)建慢性鼻竇炎伴鼻息肉全病程管理閉環(huán)。在診前，加強(qiáng)患者教育，讓患者認(rèn)識到疾病的慢性屬性，提高治療依從性。在診中，聯(lián)合病理科、影像科、變態(tài)反應(yīng)科等相關(guān)科室開展多學(xué)科診療，爭取實(shí)現(xiàn)“一患一策”精準(zhǔn)化治療；結(jié)合生物制劑使用，探索術(shù)前誘導(dǎo)治療、術(shù)后維持治療時(shí)長，最大程度發(fā)揮藥物療效。在診后，利用微信等即時(shí)通訊軟件開展患者長期隨訪，實(shí)時(shí)監(jiān)測癥狀變化，動態(tài)調(diào)整治療方案。

與此同時(shí)，李爍積極開展慢性鼻竇炎伴鼻息肉相關(guān)的理論研究。一方面，牽頭科室開展患者分型評估研究，結(jié)合患者炎癥指標(biāo)、影像學(xué)特點(diǎn)、合并癥等，探索更精準(zhǔn)的診療方案。另一方面，利用鼻黏膜上皮類器官模擬炎癥環(huán)境，研究炎癥通道與藥物作用機(jī)制；開展人源臍帶血外泌體治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉研究，為后續(xù)治療提供新方向。

“醫(yī)生跟患者是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。患者希望治好疾病，而醫(yī)生也會因此擁有成就感與獲得感。”李爍感慨，對于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者而言，既要摒棄“手術(shù)就能根治”的誤區(qū)，做好長期管理的心理準(zhǔn)備；也要相信醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，對治療保持信心。而對于醫(yī)者而言，持續(xù)探索疾病本質(zhì)、創(chuàng)新治療手段、完善管理模式，則是守護(hù)患者健康的永恒追求。

文：王依依
編輯：寧艷陽