中國人為什么突然得上抑郁癥？

中國人為什么突然得上抑郁癥

作者丨徐子銘

1980年代前，中國幾乎沒有“抑郁癥”患者。為什么這么多中國人忽然“得上”了抑郁癥？它是我們這個時代的“時代病”嗎？抑郁癥幾乎成了我們這個時代的“時代病”。很多人突然發(fā)現(xiàn)，身邊得抑郁癥的人就像蘑菇，從世俗眼光的陰影里一批批冒了出來。

與此同時，它也是醫(yī)學(xué)史上最大的謎團之一。在20世紀以前，關(guān)于它的大多數(shù)記載都模糊不清。人類甚至都沒搞清楚它是不是一種疾病，就在70年代見證了它的暴增。

為什么中國人忽然抑郁了？為什么二三十年前還仿佛不存在的抑郁癥，在這個時間節(jié)點上開始爆發(fā)？

01

抑郁癥，一個謎團

醫(yī)學(xué)家們一度以為中國人不得抑郁癥。

在80年代及以前，抑郁癥在中國幾乎沒有診斷。1980年夏季某星期，湖南一家醫(yī)院的精神科接待了361名病人，其中36%診斷為“神經(jīng)衰弱”，只有1%診斷為抑郁癥，盡管他們的疾病表現(xiàn)是差不多的。

當時，從蘇聯(lián)來的“神經(jīng)衰弱”支配著中國人的認知，“胸悶氣短”則是人們求醫(yī)時常用的表述，以此避免在描述情緒時遭到醫(yī)生的白眼，甚至被指責(zé)為革命意志不堅定。

直到最近十年，在媒體反復(fù)科普下，抑郁癥在中國才逐漸擺脫道德污名。

↑2010年，世界抑郁癥地圖（按診斷計）

沒有一個國家、一個民族的人不得抑郁癥，只是他們不會像診療手冊那樣表達。

醫(yī)學(xué)家們曾經(jīng)以為非洲人不得抑郁癥。一些東非部族的人極少主訴抑郁癥狀，他們會將其歸結(jié)為精靈的影響，用巫術(shù)來“治療”。

普利策獎得主，作家所羅門（Andrew Solomon）體驗過一把這種“治療”。在塞內(nèi)加爾，在名為ndeup的儀式上，他被打鼓和跳舞的人群圍在中央，脫得精光，被現(xiàn)殺公羊的血淋了一頭，最后還喝了個可樂。

直到上世紀80年代，更完善的流行病學(xué)調(diào)查才把抑郁癥從非洲揪出來。1981年，非洲總體的抑郁癥核心癥狀發(fā)生率為14%-22%，位居當時的世界第一。

↑ndeup儀式的準備

醫(yī)學(xué)家們也曾經(jīng)以為日本人、韓國人不得抑郁癥。

直到很久之后，他們才意識到，當一個日本人充滿負罪感、述說對“陰天、臉紅、糟糕體味、結(jié)巴”的擔心時，他常常也具備抑郁癥的核心癥狀。

世界上許多語言中沒有對應(yīng)“抑郁癥”的詞，但這并不表示這些人不會患病。人們照樣壓抑、麻木和憂郁，使用同一類藥物，獲得同樣的改善。

在每個社會，都是大多數(shù)正常人定義了疾病。很多疾病——比如某些侏儒癥，并不會帶來具體的不適。人們首先定義了什么是正常，然后把這些偏常劃為疾病。

精神疾病也是如此。不過，在精神和情緒方面，每個社會的“正常”是不同的。在新幾內(nèi)亞的Kaluli部落，人們習(xí)慣像演戲一樣，大驚小怪地表達自己的悲傷；巴厘島人則以情緒穩(wěn)定、精神安然著稱，認為像美國人那樣雞血勵志才是有病。

所以，抑郁癥在不同文化中的表現(xiàn)千差萬別。

幾千年來，世界各國的人們都在應(yīng)對這種疾病上跑錯了路，陷于巫術(shù)或意志薄弱的解釋中，或者根本沒意識到這是一種疾病。

在諸錯當中，古代西醫(yī)和古代中醫(yī)可能是跑得最接近正確的兩家。

古代西醫(yī)的體液理論認為，人體中有血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液四種體液，其中的黑膽汁（melancholic）如果太多了，人就會變得憂郁（melancholia）。

↑體液理論

古代中醫(yī)則傾向于將抑郁癥狀看成是“郁”的結(jié)果，是某種因素堆積在了某處，導(dǎo)致的軀體化疾病。

《景岳全書》（1624）最早把“郁”分了類，并且明確描述了“憂郁”，與今天DSM的診斷標準相差無幾，甚至提到了呼吸節(jié)奏變化這樣的細節(jié)表現(xiàn)。

不過，對于病理，中國人不幸發(fā)明了金木水火土“五郁”，又把它上升到了玄學(xué)層面。

我們沒有篇幅來列舉世界上其他民族更離譜的解釋——從東南亞苗人的附魔神經(jīng)病，到波斯式的“愛情憂郁癥”，再到五花八門的巫術(shù)和祖先、宗教帶來的罪感與自我壓抑。

究竟是誰拯救了抑郁癥及其他精神疾病，把它們從文化和社會的泥沼中拉了出來？

體系化和成規(guī)模的基礎(chǔ)科研功不可沒，各國逐漸走向規(guī)范的精神疾病診療體系也有巨大的貢獻。

不過至少，其中的一大功臣，還應(yīng)當頒給藥物。

02

藥物研發(fā)，一個功臣

現(xiàn)代藥學(xué)有個基本的觀點：即便一種疾病的病理機制尚不清楚，如果有某種藥物被證明有效，它仍然有機會用于臨床，并且可能會幫助科學(xué)家倒推病理。

抑郁癥就是沾了這個原理的光。

直到現(xiàn)在，抑郁癥的病理仍不完全清楚。科學(xué)家們?nèi)匀辉谶z傳和后天因素共同作用的分子網(wǎng)中摸爬滾打。

不過，在最關(guān)鍵的一點上，人們是越來越確定的：抑郁癥跟感冒、糖尿病、心臟病一樣，是一種如假包換的身體疾病。它能夠被化學(xué)藥物有效治療。

全球藥物共同體的誕生是一件非常晚的事情。今天我們所知道的制藥巨頭，輝瑞誕生于1849年，羅氏始創(chuàng)于1896年，諾華的三個母公司則直到1900年前后才開始工業(yè)生產(chǎn)化學(xué)藥物。

一百多年間，人類制造的、能夠單獨成藥的化學(xué)分子不超過一萬個。如果把它們歸歸類，“骨架長得像”的算作同一個，就只剩下一千多個。

↑1993-2018，F(xiàn)DA批準的新分子實體藥物（NME）和生物制品上市（BLA）數(shù)量。每年幾十個藥背后，是千億規(guī)模的研發(fā)投入，因為把一個藥做到上市需要數(shù)十億美元

考慮到ICD-10-PCS疾病目錄有八萬七千個條目，我們不得不正視一個現(xiàn)實：大量人類疾病，其實是沒有對應(yīng)藥的。

不是像阿爾茲海默，開發(fā)出的藥物最終都確認無效；也不像闌尾炎，主要靠手術(shù)解決問題；也不是像普通感冒，藥物全都“治標不治本”。這三者還屬于幸運的疾病。

這些不幸的疾病根本沒有受到過藥物研發(fā)和藥物市場的青睞，沒有一個“十億美元”投給了它們。世界上的7000種罕見病，大部分都屬于這種情況。它們不能自行痊愈，沒有手術(shù)之類的備選方案，只能被死亡帶走。

抑郁癥曾經(jīng)也屬于這個不幸的行列。在人類歷史的大部分時期，人們甚至都搞不清楚它究竟是不是一個病。

↑丟勒的銅版畫《憂郁》（1514），當時人們認為憂郁和理性精神有關(guān)

在1968年出版的美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》DSM-II目錄里，抑郁癥還不是一個病，而是兩個病。

這兩個病，一種是“應(yīng)激性抑郁精神病”（298.0 Reactive depressive psichosis）。它繼承了弗洛伊德的“主觀損失”邏輯，被認為是親友死亡或者失戀等精神刺激帶來的。

另一種是“抑郁性神經(jīng)癥”（300.4 Depressive neurosis），它雖然也包含應(yīng)激的成分，但更像體液理論的延伸，是一種心理-軀體疾病。

在解釋病理方面，體液理論就跟陰陽五行一樣沒什么參考價值。但它們至少提出了一個重要的猜想：抑郁癥是一種身體疾病，是身體某種機能出現(xiàn)了異常，而不單是精神層面的問題。

所以，“5-羥色胺再攝取抑制劑”的出現(xiàn)就顯得彌足珍貴。它證明了這個猜想是正確的。

“5-羥色胺再攝取抑制劑”（SSRI）類藥物最初是為了替代安定、利眠寧等容易產(chǎn)生依賴的鎮(zhèn)靜劑誕生的，為了對抗焦慮。發(fā)現(xiàn)它們更適合抗抑郁，不過是個意外的產(chǎn)物，因為焦慮和抑郁是精神疾病的一體兩面，常常一同出現(xiàn)。

在20世紀70年代以前，焦慮被認為是年輕女性的常見病；而抑郁主要屬于中老年人，并且發(fā)生率不高。

在60年代末，只有16-18%的美國城市居民自認為至少出現(xiàn)過一次抑郁癥狀。在今天，這個數(shù)字接近70%。

可以想見，在一開始，這些藥作為抗抑郁藥物，是賣不動的。

精神醫(yī)生共同體對這些藥毫無認識，更習(xí)慣給病人開舊有的安定類，或者干脆不開。在美國之外，大多數(shù)國家的醫(yī)生和患者更是對抑郁癥這種（或者兩種）疾病毫無認識。

在日本，直到1989年，當時最大的SSRI藥企派人去日本打聽，當?shù)貙＜疫€告訴對方，日本很少有人得抑郁癥。于是該公司認為市場太小，打道回府。

藥物銷售不動怎么辦呢？先銷售疾病。

于是，針對疾病本身的“科普營銷”開始了。這些營銷動作由葛蘭素史克等幾家大廠商主導(dǎo)，不是“賣藥”，而是“賣病”。

從80年代SSRI藥陸續(xù)上市起，有關(guān)抑郁癥的論文出現(xiàn)了井噴。凡是對SSRI藥物有利的論文，藥廠都投入巨資幫助其傳播。同時，它們也資助行業(yè)權(quán)威研究這些藥物。

↑Pubmed數(shù)據(jù)庫中每年發(fā)表的關(guān)于臨床抑郁癥（clinical depression）的論文數(shù)量

等到醫(yī)生終于接受了這類新藥物，藥廠開始請大量科研專家向患者普及“抑郁癥是一種生理疾病”這一理念。它們在通俗雜志上投放“有償新聞”，贊助面向公眾的科普活動。

直到70年代末，依然有許多文章認為“絕望是臨床抑郁癥發(fā)生的主要因素”；之后，隨著SSRI藥擴大營銷，科學(xué)家們意識到兩種抑郁癥其實就是同一種。同一類藥物對它們都起效。

1980年，升級改版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》DSM-III目錄將兩種“抑郁癥”合并了，對病理和核心癥狀的描述也圍繞藥物治療，進行了重大更新。

今天人類對于抑郁癥的認識，就是在這一時期奠基的。

03

抑郁癥是“時代病”嗎

隨著神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在，各種精神疾病都能不同程度地找到生理影響因素。也就是說，其實所有的精神疾病都是“身體疾病”。

這種觀念救了很多患者，因為精神疾病不再被歸結(jié)于意志品質(zhì)因素，外界刺激也不是必要條件。它就像頭疼一樣，是機體本身的問題；抗抑郁藥物就像止疼片，不舒服了該用就用。

當今中國抑郁癥的高發(fā)，基本上是診斷帶來的增長。曾經(jīng)的“神經(jīng)衰弱”“胸悶氣短”以及許多類型的“多愁善感”，現(xiàn)在都合并到了這個疾病之中。

這波增長的浪潮，發(fā)達國家在幾十年前就經(jīng)歷過了。現(xiàn)在，他們似乎正在走向問題的反面：試圖用藥物解決一切煩惱。

上帝保佑吃得起藥的人。在醫(yī)保報銷的法國，將近四分之一的人使用情緒改善性的藥物。在以不愛開藥著稱的英國，四百萬人長期使用抗抑郁藥物，是人口的6%。

每個時刻，都有13%的美國人使用抗抑郁藥物，其中只有一半的人真正符合臨床抑郁癥的診斷要件。

使用抗抑郁藥物儼然成了一種潮流，和健身、沙拉、復(fù)合果汁一樣，象征著中產(chǎn)特有的敏感細膩和對完美狀態(tài)的追求。

不過，世界上大多數(shù)抑郁癥患者連藥盒都摸不到。

WHO指出，約80%的常見精神障礙發(fā)生在中低收入國家。2017年，一項對50萬中國人的研究顯示，農(nóng)村與低收入和抑郁癥呈高度正相關(guān)。

在上海，體力勞動者的發(fā)病率是管理人員的5倍。在黔西南，有學(xué)者調(diào)查了147名農(nóng)村留守老人，竟發(fā)現(xiàn)其中94人患有不同程度的抑郁癥。

↑抑郁癥在中低收入國家造成的損失，遠大于在高收入國家。YLD：因傷殘導(dǎo)致的健康生命年損失

更多患病的弱勢群體很難將抑郁癥和本來就困頓不堪的生活分清。他們解決疾病的方式也簡單粗暴：不解決。

WHO駐華代表施賀德估算，中國約有5400萬抑郁癥患者，只有20%接受了治療。也就是說，我們身邊至少有四千萬人掙扎在泥潭中，而沒有獲得任何幫助。

抑郁癥的悖論在繼續(xù)。科學(xué)家經(jīng)過幾十年的研究，才碰到了病理的邊緣，創(chuàng)造了有效的藥物。然而，發(fā)達國家的富人開始進行過度治療，最需要這些藥物的人卻用不上它。

實際上，抑郁癥從來都不是時代病，也不是精英病。只是由于各種因素的影響，從過去到今天，大多數(shù)得它的人從來沒有機會發(fā)聲而已。

徐子銘｜著

來源 |：社科同文館ATS

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