醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)細化違法行為認定

2026.03.31

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作者 |第一財經(jīng) 安然然

中國醫(yī)保基金監(jiān)管工作將迎來操作性更強的法律制度依據(jù)。

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》）將正式施行。作為2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的一部配套規(guī)章，《實施細則》對基金使用、監(jiān)督檢查、違法認定、法律責(zé)任等內(nèi)容進行了系統(tǒng)細化。

在3月31日國家醫(yī)保局舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波介紹，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來，醫(yī)保基金監(jiān)管的法治化進程加快，但近些年實踐中出現(xiàn)一些具體問題，需要《實施細則》來加以明確。

“比如違法行為的認定，仍需要進一步細化。”他表示，“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”等概念需要統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)法尺度，近期曝光的全鏈條造假騙取生育津貼等案件也給違法行為的認定提出了新的要求。

相較于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，《實施細則》更明確地列出了定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人等的欺詐騙保情形，回應(yīng)了醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的比較突出的典型問題。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，比如針對以“車接車送”“減免費用”“給好處費”“贈送米面油”等方式騙保的問題，《實施細則》明確定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”情形，被認定為欺詐騙保。

為重點打擊倒賣“回流藥”，《實施細則》規(guī)定定點醫(yī)藥機構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，也可以認定欺詐騙保。

“我們發(fā)現(xiàn)，有些藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去醫(yī)院開藥，一些醫(yī)生直接不看對方的任何個人信息，也不看有沒有委托證明，就直接開藥了，這就是屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’。”顧榮指出。

他還提到，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的，可認定存在以騙保為目的；參保人員將醫(yī)保基金已經(jīng)支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進行轉(zhuǎn)賣的，屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。

《實施細則》還細化了常見的個人騙保有關(guān)情形。顧榮介紹，對個人提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實，獲得醫(yī)療救助、門診慢特病、異地長期居住人員、生育津貼等待遇，騙取醫(yī)療保障基金支出的，可以按照欺詐騙保進行處罰；個人將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的，可以認定存在以騙保為目的。

此外，為防止定點醫(yī)藥機構(gòu)利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實施細則》明確設(shè)置了退出定點前的檢查機制：定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)保基金結(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

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