商保目錄執(zhí)行已有兩月，多數(shù)品種竟仍未落地

今年1月1日，備受矚目的商保目錄開始落地執(zhí)行，如今已近3個(gè)月，效果到底如何呢？

3月12日，BIOCHINA2026開幕，有保險(xiǎn)公司人士向健識局透露，雖然保司跟一些藥企有溝通，但商保目錄尚未進(jìn)入具體落地環(huán)節(jié)。雙方都在探尋商業(yè)化的方法，但目前還沒有找到一條好的路徑。

商保目錄實(shí)際落地并不容易，還有諸多變數(shù)。上周氫溴酸他澤司他片全球退市，成為商保目錄中第一個(gè)退出的品種，引發(fā)過一些討論。外界都期盼著商保能真正打通多層次支付體系，破局創(chuàng)新藥支付難題，讓CAR-T、罕見病用藥等天價(jià)好藥成功抵達(dá)患者。然而當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)并不樂觀。

問題的根源還是在準(zhǔn)入上。國家醫(yī)保局雖然給商保開辟了“三除外”通道，但醫(yī)院仍然顧慮重重；在結(jié)算端，雖然藥企給了保司價(jià)格優(yōu)惠，保司卻沒有途徑拿到折扣款。每一方都有自己的顧慮，這些斷點(diǎn)還需要各方一起努力，才能讓商保目錄落地之路真正打通。

進(jìn)院的大門，遲遲敲不開

商保目錄雖然級別和醫(yī)保目錄一樣，但要進(jìn)醫(yī)院的門，這第一步就難倒了不少英雄漢。

國家醫(yī)保局早就為商保目錄上的產(chǎn)品開辟了“三除外”通道：即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、不納入按病種付費(fèi)范圍。

但醫(yī)院仍然有自己的考量，在業(yè)內(nèi)人士看來，雖然商保有“三除外”，但還有藥占比的問題仍然沒有解決。站在醫(yī)院的角度考慮，為商保目錄中的藥物買單后，如果對藥占比有影響，就會帶來問題。

就算不考慮藥占比，要讓醫(yī)院引進(jìn)商保藥物，醫(yī)院需要考慮的因素也有很多。比如國談藥品品種配備率、門診次均藥費(fèi)、住院次均藥費(fèi)等都會受到影響。

一支CAR-T動(dòng)輒百萬元，采購進(jìn)來會瞬間拉高科室乃至全院的藥品費(fèi)用總額，影響醫(yī)院績效監(jiān)測結(jié)果。這種來自醫(yī)院內(nèi)部考核的慣性壓力，最終傳導(dǎo)至一線醫(yī)生，讓醫(yī)生不敢開藥。

“在商保里的藥，保險(xiǎn)公司愿意賠付，但有些藥患者很難在醫(yī)院看到、買到，這樣的話保司對客戶的承諾較難實(shí)現(xiàn)，我們也很有壓力。”有保司提到。

保險(xiǎn)公司也有自己的盤算。倘若醫(yī)院真的為商保用藥大開方便之門，又會帶來保險(xiǎn)賠付超額的問題。商保之所以敢為高價(jià)創(chuàng)新藥做賠付，是因?yàn)樵谝幌盗斜O(jiān)管下這些藥很難開出來，實(shí)際用到的人少，保司賠付并不多。一旦醫(yī)院放松要求，開出的單量太多，保司又會面臨“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)。

之所以會出現(xiàn)這個(gè)問題，是因?yàn)樯瘫Ｄ夸浿械?9個(gè)品種大部分是新藥，缺乏長期真實(shí)世界數(shù)據(jù)，精算師很難算出賠付率。而保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)都是通過精算假設(shè)，因此商保目錄產(chǎn)品面臨的現(xiàn)狀是：保險(xiǎn)產(chǎn)品面市后的路徑，沒辦法完全按照之前的精算假設(shè)來做驗(yàn)證。

保險(xiǎn)公司既擔(dān)心醫(yī)院的門敲不開，又擔(dān)心開了門就失控。商保目錄又怎能順利落地？

對這個(gè)問題，在2026年兩會上吳凡委員建議：可在各地醫(yī)院現(xiàn)有運(yùn)行成熟、覆蓋廣泛的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)基礎(chǔ)上，為商保創(chuàng)新藥目錄藥品開設(shè)單獨(dú)的智能處方監(jiān)管系統(tǒng)。

支付環(huán)節(jié)的“死結(jié)”

如果說進(jìn)院難是商保目錄落地的第一道門檻，那么支付環(huán)節(jié)的難題，則是足以讓整條鏈條停擺的死結(jié)。

有媒體報(bào)道，今年商保目錄的產(chǎn)品降價(jià)幅度在15%至50%之間。但對保險(xiǎn)公司來說，這些折扣很難落實(shí)下來。這是因?yàn)閲裔t(yī)保局給商保目錄藥品談下的折扣，并不降低藥品的掛網(wǎng)價(jià)，而是通過折扣返還的方式給到保司。也就是說，患者無論有沒有商保，買到的藥品價(jià)格都是一樣的。

這就牽扯到一個(gè)財(cái)務(wù)問題。藥企通過商業(yè)公司銷售藥品，必然要開發(fā)票。而商業(yè)公司的發(fā)票是開給醫(yī)院的，顯示藥品原價(jià)。保險(xiǎn)公司想要拿到的折扣和優(yōu)惠體現(xiàn)不在發(fā)票上，也就無法直接拿到。

有保司負(fù)責(zé)人回憶，幾年前就跟藥企洽談過CAR-T的合作，雙方都很有誠意，保司愿意在產(chǎn)品中植入CAR-T，藥企也愿意給到保司優(yōu)惠。但到了實(shí)操環(huán)節(jié)才發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題。商保藥品的折扣怎么真正實(shí)現(xiàn)？通過什么路徑才能合規(guī)？這些問題，各方都還在摸索。

更深層次的困境是，目前保司在中國創(chuàng)新藥支付體系里的話語權(quán)較低，藥物進(jìn)院、醫(yī)生開藥，甚至最后藥物結(jié)算，保司都插不上話。這種情況下，保司能夠發(fā)揮的力量有限。

在業(yè)內(nèi)人士看來，未來商保真正落地，需要的是一個(gè)能夠連接醫(yī)院、保司、藥企三方的平臺或結(jié)算樞紐，通過系統(tǒng)直連的方式，在確保商保談判價(jià)格保密的前提下，實(shí)現(xiàn)折扣價(jià)的合規(guī)結(jié)算。

這也跟吳凡委員提出的方向相一致，由金融監(jiān)管部門和醫(yī)保部門加強(qiáng)協(xié)同，推動(dòng)建立全國性的醫(yī)保商保一站式結(jié)算機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)保司直接按照折扣價(jià)與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院也依據(jù)同樣的折扣價(jià)與藥企完成貨款支付。

總體而言，從紙面到落地，商保目錄還有很長的路要走。這條路上有利益的博弈，有制度的摩擦，也有基礎(chǔ)設(shè)施的缺失。好的一點(diǎn)是，未來方向往哪走，大家心里都有數(shù)了，只管向正確的方向前行就是了。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營丨晨曦

插圖丨視覺中國

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