從盼復診到怕復診，按人頭付費到底咋回事？

有行業同仁說：按人頭付費就是診所虧本看病。

這到底是怎么回事呢？

廣東省醫保局宣布自2026年1月1日起，全省實施普通門診按人頭付費改革。即醫保按照醫療機構簽約的人數和服務類型撥預算。

其實這不是一件新鮮事，近幾年“按人頭付費”的支付模式已經在廣東、天津、江蘇、山東、浙江等地試點，以應對門診費用快速增長的問題。

按理說，只要在診所簽約的患者不生病，醫保照樣回款，這豈不是穩賺不賠？為啥同行們還為“按人頭付費”這件事撓頭？

診所需要一個精算師

咱們先扎扎實實捋一捋這筆賬就清楚了。廣州某診所負責人以城鎮職工門診統籌的相關情況舉例：

• 患者的錢袋

城鎮職工門診統籌基金年度最高支付限額為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的5%，2025年度為7916元。也就是一個患者，一年門診看病大約可以醫保統籌報銷近8000元。

• 人頭費是多少

醫保中心給診所回款是按照患者人頭計算的，每個患者每月回款108元，每年回款大約1300元。

• 差額窟窿

患者每年可使用報銷8000元，醫保中心每年只回款1300元，這樣就存在6700元的差額，而這些差額，都算診所超支自補的費用。

這樣一來，醫療機構肯定干不下去，所以醫保局也允許醫療機構增加定點人數，就是無論這個人是否看病，反正只要在你這兒定點了，醫保局還是會按預算標準給錢，以彌補醫療機構的損失。

這樣來看，盈虧的界限，就需要精準的營收數據來平衡。

診所的現實困境

盈虧的數據并不好平衡，因為診所面臨的現實困境更為復雜：

• 蛋糕太小

一個患者，在一家診所定點了，就很難再定點第二家。社區的存量人口就這么多，診所卻不少，競爭激烈。

• 老客戶變負擔

過去，只要服務得好就能積累一批信任我們的老顧客，尤其是慢病患者，他們復診率高，醫療需求穩定，這一直是診所的寶貴資產；但在新政策下，他們每來看一次病，都在快速消耗那1300元的人頭費，直奔6700元的窟窿而去。廣州某診所負責人稱：“患者看病次數越多，我們虧得就越多。傳統的經營邏輯現在完全行不通了。”

• 患病次數不能控制

醫保部門鼓勵診所提高技術，盡快治好病人，這樣下個月患者沒事，診所還能白賺108塊。道理是這個道理，但疾病，尤其是慢病，它的康復過程有其客觀規律，不是看幾次就能看好的，也不是診所想控制就能控制的。醫療機構作為特殊行業，必定不能為了控費，讓病人沒好利索就停藥。

所以，一些診所認為，醫保項目好像成了一種便民服務，怎么算都只能虧錢。

管控醫保費用占比

但其實要理順這筆盈虧賬也不難，要看一個關鍵的指標——醫保費用占比。

簡單說，就是一個醫生開的方子、做的治療，通過醫保統籌支付的比例有多少，比例越高，診所的虧損就越大。

廣州某診所負責人表示：“像我們診所，整體醫保占比控制在40%左右，才能勉強維持平衡。但如果某個醫生開的處方醫保占比達到80%甚至100%，這意味著他的病人幾乎全部在用醫保，且消耗巨大，對診所而言就是純粹的虧損，所以需要有一個報表，可以一次性查詢到所有醫生的費用類別以及支付占比。”

一般情況下，大家都會選擇診所管理系統來進行數據的統計，ABC數字醫療云系統能夠清晰展示每個醫生的開單業績，以及其醫保支付的總額及占比是多少？幫助診所精準監控醫保基金的使用結構，指導合理開方。

系統內還支持診所按不同險種和醫療類別分析費用分類與項目結算情況，更直觀了解各類患者的結算結構。

清晰的分析數據，并非是要限制醫生診療，而是管理層更清晰知道經營的問題，及時進行方向調整。

那么，要怎樣調整呢？

該負責人坦言，如果看到某個醫生醫保占比異常高，直接禁止他看醫保病人這是不現實的，關鍵在于醫生的溝通和引導：

● 發動朋友圈：鼓勵醫生與關系好的老患者溝通，坦誠診所的運營壓力，鼓勵他們發動身邊的親友將醫保定點到診所。

● 優化處方結構：避免開大處方，多開性價比高的藥品。

● 適當推薦非醫保項目：充分發揮診所的特色，醫生可適當推薦一些針灸、推拿、康復理療、中醫特色療法等非醫保支付的項目。

● 提高醫生水平：最終還是要回歸醫療本質，提升醫術，早點治好患者，減少無效和低效的復診。

盡管“按人頭付費”帶來諸多挑戰，但早一天看清賬本，早一天調整策略，我們就能早一天在新規則下找到活下去、甚至活得好的方法。

各位老板，你們有什么應對“按人頭收費”改革的高招？歡迎分享