絕經后女性骨質疏松有哪些藥能用？怎么選？

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撰文：呂雄

骨質疏松癥是最常見的代謝性骨病，其特征是骨量減少和骨骼微結構退化，這兩者都會導致骨強度降低和骨折風險增加。絕經后，女性體內的雌激素水平下降，這會導致骨吸收增加而骨形成減少，進而導致骨質疏松。

絕經后女性骨質疏松癥患者藥物使用現狀[1]

▌雙膦酸鹽

絕經后女性骨質疏松癥患者使用雙膦酸鹽類藥物治療呈現出了顯著的療效，對于絕經后女性骨質疏松癥，一項網狀Meta分析表明，與安慰劑相比，阿侖膦酸鈉組椎體骨折風險降低43%，非椎體骨折風險降低16%，髖部骨折風險降低39%；利塞膦酸鈉組椎體骨折風險降低39%，非椎體骨折風險降低22%，髖部骨折風險降低27%；唑來膦酸組椎體骨折風險降低62%，非椎體骨折風險降低21%，髖部骨折風險降低40%；伊班膦酸鈉組椎體骨折風險降低33%，而髖部和非椎體骨折風險無顯著降低。一項隨機對照試驗（RCT）研究表明，與安慰劑相比，米諾膦酸組椎體骨折風險降低59%。

▌地舒單抗

絕經后女性骨質疏松癥患者使用地舒單抗可顯著降低新發椎體、非椎體和部骨折風險，有證據顯示可持續10年降低骨折風險，且提升骨密度無平臺期；相較于安慰劑，使用地舒單抗36個月髖部骨折風險降低38%，臨床椎體骨折相對風險降低37%，非椎體骨折相對風險降低38%。

▌特立帕肽

絕經后女性使用特立帕肽呈現出了顯著的療效。對于絕經后女性骨質疏松癥患者，特立帕肽已被證明可以減少這類患者的椎體和非椎體骨折。與雙膦酸鹽相比，特立帕肽可以更好地降低椎體骨折風險，并顯著增加6個月、12個月和18個月腰椎骨密度（BMD）的平均變化百分比。此外，特立帕肽與安慰劑相比能顯著降低髖部骨折發生風險；但以髖部骨折為終點的研究例數很少，還需要更多數據來確定特立帕肽降低髖部骨折風險的效果。

▌雷洛昔芬

絕經后女性骨質疏松癥患者使用雷洛昔芬展示出一定療效，然而在安全性方面存在潛在風險，可作為二線治療選擇。對于絕經后女性骨質疏松癥，雷洛昔芬組相較于安慰劑組患者椎體骨折的風險降低40%，但對降低髖部或非椎體骨折的風險沒有顯著作用。多中心研究發現，相較于安慰劑組，雷洛昔芬組顯著增加脊柱、髖部和全身骨密度。用藥24個月后，與安慰劑相比，每日口服雷洛昔芬60mg，腰椎和髖部的骨密度平均增加比例為2.4%，全身平均增加比例2%。

▌鮭降鈣素

絕經后女性骨質疏松癥患者使用鮭降鈣素呈現出一定的療效，然而在安全性方面存在潛在風險，可作為二線治療選擇。與安慰劑相比，降鈣素能夠顯著降低椎體骨折的風險，但對于髖部或非椎體骨折的風險沒有顯著影響。給藥途徑的靈敏度分析結果表明，具有椎體骨折風險顯著降低作用的僅有鼻內給藥途徑。對于既往有椎體骨折史的患者，與安慰劑相比，每日使用200IU鮭降鈣素鼻噴劑還可以顯著降低新發椎體骨折風險。

▌羅莫佐單抗

絕經后女性骨質疏松癥患者使用羅莫佐單抗在促進新骨形成和抑制骨再吸收的同時，還能夠增加骨量、骨小梁和皮層厚度，也可顯著增加腰椎、全髖關節和股骨頸的骨密度，降低椎體、非椎體和臨床骨折的發生率；此外，還觀察到跌倒發生率降低。相較于單純使用阿侖膦酸鈉，使用羅莫佐單抗后序貫阿侖膦酸鈉的骨折風險顯著下降。

藥物安全性

不同類型的雙膦酸鹽不良反應不同。口服雙膦酸鹽常見不良反應包括腹痛、惡心、消化不良、反酸等輕度胃腸道反應。注射用雙膦酸鹽最常見不良反應為一過性的“類流感樣”癥狀，包括骨痛、發熱、疲乏、寒戰、關節痛和肌痛，癥狀明顯者可予非甾體類抗炎藥對癥治療。進入血液的雙膦酸鹽主要經腎臟排泄，對于腎功能不全的患者，給藥前應監測腎功能，肌酐清除率<35mL·min的患者禁用。罕見不良反應包括頜骨壞死（ONJ）和非典型性股骨骨折（AFF），長期雙膦酸鹽治療可能會增加ONJ和AFF的風險，一旦發生AFF，應立即停藥，停藥后AFF風險迅速下降。

地舒單抗最常見的不良反應包括肌肉骨骼疼痛和肢體疼痛，偶見蜂窩織炎病例，罕見低鈣血癥、超敏反應、ONJ和AFF病例。不同人群，包括絕經后女性、男性、糖皮質激素性骨質疏松癥（GIOP）、乳腺癌使用芳香化酶抑制劑患者、前列腺癌接受雄激素剝奪治療患者，地舒單抗均有良好的耐受性。

特立帕肽總體安全性良好，常見不良反應有惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈等，禁用于高鈣血癥、除骨質疏松癥和成骨不全外的代謝性骨疾病、嚴重腎臟損害、骨骼惡性疾病、骨骼既往接受過輻射的患者以及孕婦或哺乳期的婦女。注射特立帕肽后，血鈣濃度可能會有一過性輕度升高，或偶見短暫性體位性低血壓，通常短時間內消退，不影響繼續治療。此外不建議用于基線骨肉瘤風險增加的患者。

雷洛昔芬常見不良反應包括潮熱、小腿痛性痙攣、流感癥狀和外周水腫。此外，雷洛昔芬可能會增加靜脈血栓栓塞事件的風險，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，有活動性或既往靜脈血栓栓塞史的婦女禁用。

降鈣素不良反應輕微，患者耐受性良好，常見癥狀包括潮紅和胃腸道紊亂。鮭降鈣素是一種多肽類物質，有可能發生系統性過敏反應。疑似對鮭降鈣素過敏患者，用藥前應使用稀釋后的無菌鮭降鈣素注射液做皮試。

羅莫佐單抗的常見不良反應包括關節痛、頭痛、肌肉痙攣、外周水腫、乏力、頸部疼痛、失眠及感覺異常。部分患者可能出現過敏反應，包括血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹、蕁麻疹等。需要關注的是主要不良心血管事件，在前一年發生過心肌梗死或中風患者不應使用羅莫佐單抗。若患者在治療期間發生心肌梗死或中風，羅莫佐單抗應停用。

絕經后骨質疏松癥（PMO）的新興治療藥物

▌QL1206：作為中國研制的首個地舒單抗生物類似藥，OL1206的出現在一定程度上彌補了地舒單抗在中國人群中療效數據的缺失，盡管隨訪年限較短，但該藥物為中國PMO婦女提供了一種新的治療選擇。在過去，地舒單抗被一些PMO的診斷和治療指南推薦為大多數骨質疏松癥患者的初始選擇。

▌奧當卡替：新興的CatK抑制劑，可阻斷破骨細胞功能。奧當卡替（每周給藥50mg，給藥時間為2年）可增加腰椎區域的BMD，并對骨轉換標志物產生影響，通過骨活檢還能觀察到梁狀骨厚度和數量的增加。此外，奧當卡替還顯著改善了BMD（腰椎為10.9%，全髖關節為10.3%）。與雙膦酸鹽和地諾單抗等抗骨吸收療法的其他III期試驗相比，奧當卡替似乎具有相似或更好的增加BMD和降低骨折風險的作用。奧當卡替耐受性良好，最常見的AE是輕度皮膚反應和尿路感染。LOFT試驗結果顯示患者可能出現AF和硬斑病樣皮膚損傷。

▌阿巴洛肽：是一種合成的甲狀旁腺激素相關肽（PTHP）類似物。歐洲內分泌學會PMO的臨床實踐指南中指出，對于骨折風險極高的PMO女性，例如嚴重或多發椎骨骨折的女性，建議使用特立帕肽或阿巴洛肽進行為期2年的治療，以減少椎骨和非椎骨骨折。在臨床和非椎體骨折的效果出現時間方面，阿巴洛肽比特立帕肽作用更早。不良反應方面，與特立帕肽相比阿巴洛肽組的高鈣血癥事件較少發生。這一藥物已經顯示出令人興奮的臨床療效，有關其開發和潛在可用性正在等待食品藥品管理局的進一步審查。

參考文獻：

[1].游如旭,張聰,張玉.骨質疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）[J/OL].中國醫院藥學雜志,1-24[2024-09-28]。

[2].周愛萍.絕經激素治療骨質疏松癥的研究進展[J].中國城鄉企業衛生,2023,38(06):45-48。

本文來源：醫學界內分泌頻道

責任編輯：葉子

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