宿州：錨定城鄉醫保經辦服務改革 激活城鄉一體動能

為推進城鄉醫保經辦服務均等化、標準化、便捷化，破解城鄉經辦服務壁壘，宿州市堅持優化服務、精準施策、緊盯關鍵、持續發力，扎實推進城鄉醫療保障公共服務一體化建設。

聚焦“應保盡保”，筑牢城鄉參保一體化基礎

以省參保長效機制創新試點為抓手，統籌投入資金750萬元，重點用于參保宣傳引導、基礎信息歸集、全民參保數據庫建設等，持續完善覆蓋全民的“一人一檔”參保信息檔案。通過強化數據共享比對，精準鎖定流動人口、在校學生等重點未參保人群，靶向開展參保動員，實現擴面提質精準發力，全市常住人口基本醫保參保率始終穩定在99%以上。優化參保繳費服務，統一城鄉參保繳費流程，開通新生兒、救助對象等特殊群體“綠色通道”，2025年醫療救助資金分類資助困難群眾參保29.07萬人，資助金額9836.72萬元。聯合民政、紅十字會全額資助困難群眾參加“安徽惠民保”，切實做到“不漏一戶、不落一人”。簡化城鄉參保人員醫保關系轉移接續流程，依托全省統一醫保信息平臺，實現參保關系轉移“一網通辦”，保障城鄉參保人員待遇無縫銜接。

聚焦“便民高效”，構建城鄉服務一體化體系

推進服務標準化建設，統一城鄉醫保政務服務事項清單、辦理指南和時限標準，實現城鄉醫保服務“同標準、同流程、同質量”。優化線下服務布局，推動服務下沉延伸，實現基層醫保服務網點全覆蓋。持續拓展“同城通辦”服務業務，與“宿州醫保小智”熱線形成服務補位，助力特殊及復雜醫保問題快速解決。整合醫保、社保、稅務三部門窗口服務功能，設立社保費征繳“高效辦成一件事”專區和爭議調解處理中心，實現醫保高頻事項“一窗口辦理、一站式服務”。深化“互聯網+醫保經辦”改革，開通網辦功能84項，涵蓋移動手機端、自助一體機、網上辦事大廳等服務渠道，實現參保登記、異地就醫備案、關系轉移、個賬共濟等高頻事項“掌上辦、網上辦、自助辦”。推行“電子票據+OCR”智能審核模式，大幅縮短報銷周期，2025年以來共報銷4563筆。鼓勵互聯網醫院上線“處方流轉”功能，實現線上復診開方、院外醫保定點藥店取藥，讓群眾“少跑腿、少墊資、少麻煩”。

聚焦“提質增效”，深化城鄉支付一體化改革

嚴格落實國家基本醫保目錄，推進醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材目錄規范化管理，執行全省統一醫保支付政策，落實住院差別化待遇政策。作為全國DIP付費改革示范點，全面推進多元復合式支付方式改革，推行按病種分值付費，對精神病等長期住院疾病實行按床日付費，引導醫療機構規范診療、控制成本，提升基金使用效率，2025年，次均住院費用同比下降1個百分點，支付率同比上升2.1個百分點。總結推廣緊密型縣域醫共體“打包”付費做法，協同推進緊密型醫療聯合體付費改革，推動優質醫療資源下沉。堅決執行國家、省際聯盟集采政策，“十四五”期間累計落地集采藥品72批次、3456個品規，平均降幅51%，高值醫用耗材平均降幅超80%。在全省率先開展集采藥品“三進”工作，讓基層群眾在家門口就能用上平價藥，切實將降價紅利直達“最后一公里”。

聚焦“安全規范”，健全城鄉監管一體化機制

建立醫保、衛健、市場監管、公安等多部門協同監管機制，實現對定點醫藥機構、醫護人員、參保群眾全主體，就醫、購藥、報銷、結算全流程覆蓋。依托智能監管子系統，內置監管規則共1114條，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，截至2025年底，事前提醒觸發1030.45萬次，警告9.40萬次；違反規則14.88萬人次、納入審核23.44萬人次、確認違規9.14萬人次、排除違規3.86萬人次。上線慢特病智能監管模塊，實時識別超適應癥用藥、超量開藥、頻繁購藥等違規行為，自正式運行以來，提醒醫藥機構將超慢病適應癥用藥納入門慢待遇結算的，涉及藥品費用5891.66萬元、54550人次、醫藥機構193家；疑似超量購藥涉及19889人次、醫藥機構161家；頻繁購藥提醒89711人次、醫藥機構150家，違規用藥行為得到有效遏制。常態化開展檢查抽查、專項治理，2025年共檢查2129家次，追回醫保基金6035.30萬元，切實守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。(黃巖)