微醫監管智能體：以技術硬實力筑牢國家醫保基金安全防線

繼斬獲2025全國智慧醫保大賽一、二等獎，領跑國家級醫保創新賽場后，微醫“AI+醫保監管”的先行實踐再獲央視聚焦。微醫利用人工智能、大數據等前沿技術規范醫療服務行為、守住醫保基金安全底線的創新實踐，被央視作為典型案例報道推廣，成為國家醫保基金智能監管的標桿案例。

4月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行當天，央視《新聞直播間》播出專題報道《國家醫保局:智能監管守住醫保基金安全底線》，將鏡頭聚焦微醫在山東、天津構建的AI監管體系，生動展現了兩地先行先試、可復制可推廣的實踐成果。

央視聚焦：微醫監管智能體守護醫保“錢袋子”

在山東第一醫科大學第二附屬醫院，醫保辦工作人員正依托月度AI分析報告，針對超量用藥、重復用藥、超適應癥用藥等問題進行專項通報。“上個月3日，慢病門診給糖尿病患者開出的格列美脲片用量，超過了藥品說明書上規定的每日最大劑量6毫克，屬于超量用藥，請查實整改。”

醫院醫保辦主任薛賓介紹：“我們以AI分析報告為關鍵抓手，明顯提升了我們醫院的管理效率，有效防范了門診慢特病醫保基金的不合理支出。”

依托慢性病標準診療路徑管理系統，醫院對門診慢性特殊病種建立藥品及檢驗檢查目錄，如果醫生為患者開具了與備案病種不符的藥品或檢驗檢查項目，系統將第一時間攔截，避免過度用藥、過度檢查和欺詐騙保等違規行為發生。醫院醫務部主任劉鋼表示：“門診慢特病患者藥品使用、檢驗檢查等更加規范，有效減輕了他們的就醫負擔，保證了診療安全。”

鏡頭轉到天津，天津市西青區中北鎮社區衛生服務中心的診室里，55歲的高血壓患者王女士正在進行診前篩查。她的數據實時錄入AI監測平臺，系統自動比對歷史情況生成一份有針對性的“慢病管理建議”，同時對診療全流程進行智能監管，自動識別超適應癥用藥、重復收費等違規行為。通過AI監測平臺，西青區累計攔截違規8.23萬次，涉及金額864萬元。

目前，微醫與天津市政府共建的天津健共體已合作273家基層醫療機構，全面接入AI監測平臺，將智能監管延伸至基層醫療“最后一公里”。

先行樣板：因地制宜構建AI監管全鏈條方案

山東與天津的實踐，是微醫監管智能體在各地落地應用的縮影。微醫結合各地醫療基礎、醫保政策差異，核心依托自主研發的費用分析風控大模型，量身定制本地化解決方案，實現精細化、可落地的AI監管全鏈條解決方案。

山東第一醫科大學第二附屬醫院所使用的智能監管系統，正是微醫聯合泰安市醫保局、復旦大學等團隊打造的“1平臺+4子系統”門診慢特病醫保智慧化解決方案。“1平臺”為分析門診慢特病醫保基金運行風險及識別改善機會的AI平臺，依托AI技術深度挖掘業務數據，生成基金運行、病種結構、合規風險等分析報告，為精準施策提供支撐；“4子系統”分別聚焦資格準入和退出、標準診療路徑、醫保智能監管、健康管理四大核心環節，補齊傳統管理短板。

該方案通過三大創新，實現了數智賦能門診慢特病醫保基金全鏈條管理：一是全流程閉環管理，打通資格準入、診療行為、基金監管與健康管理；二是雙重審核機制，構建“智能審核+專家審核”雙重機制，結合“審核規則+數據模型”，實現審核效率與精準度倍增；三是技術創新，基于分布式多智能體協同框架，突破模型幻覺抑制與專業語義消歧等技術瓶頸，構建醫保風控診斷智能體系統。目前，該智能監管解決方案已在泰安14家公立醫院投入使用。

在天津健共體的實踐中，微醫監管智能體還建立起互聯網醫療風險“可管、可控、可溯”的立體化監管體系，精準破解互聯網醫療服務中的監管難題。該體系具備三大突出優勢：一是依托自研的智能審核引擎，實現互聯網醫療復診事前事中智能審核；二是獨有醫患共謀模型、藥老鼠模型，可有效識別疑似騙保人員，遏制欺詐騙保行為；三是實現特殊藥品管理的事中審核，對強制管控藥品智能攔截、全程留痕。

新政落地：國家醫保智能監管“三道防線”標桿實踐

3月31日，國家醫保局召開新聞發布會，宣布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》于4月1日起正式施行。《實施細則》明確提出“健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系”。

國家醫保局副局長黃華波在發布會上介紹，近5年來各級醫保部門累計追回醫保基金超1200億元，智能監管挽回基金損失95億元。國家醫保局基金監管司司長顧榮指出，智能監管體系應有“三道防線”——醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。

微醫監管智能體，正是對國家醫保局“三道防線”監管理念的前瞻探索實踐。作為深度融合醫保監管與臨床診療的智能體，將智慧監管嵌入診療全流程，構建起覆蓋事前、事中、事后的全流程精準監管閉環，對欺詐騙保、過度診療等行為進行精準識別和智能干預，有效堵住了“跑冒滴漏”。

微醫監管智能體以“三段費用”模型為核心，建立“A段（過去）、B段（現在）、C段（未來）”分析框架，精準識別超支和高風險人群以及超支原因，結合專業人員分析制定干預方案，形成“反饋－干預－評估”有效機制，推動從被動管控向主動賦能的“價值醫療”轉型。該模型為主動控制醫療成本提供了核心抓手，在保障醫療質量的前提下優化治療方案，減少不必要檢查與開藥，為按病種、按人頭醫保支付方式改革實施提供了堅實的數智化支撐。

微醫監管智能體不僅能為醫保基金筑起安全防線，更在醫療服務中釋放出“提質增效”的顯著價值。在天津，微醫構建的AI監管體系，有力保障了健共體“按人頭、按價值付費”創新模式的支付底座，通過精準攔截不合理支出，讓基層醫療機構管好居民健康、實現基金結余，形成“兩升一降”成效：居民健康指標顯著改善，基層醫療機構門診量增長23%到50%，醫保支出增幅下降。由此，醫療機構、醫生、患者、衛健和醫保等管理部門形成“四方共贏”格局。目前，天津健共體已為超166.6萬簽約居民提供按人頭付費的健康管理服務。

在山東泰安，該體系應用于慢病互聯網醫聯體，實踐出“互聯網+醫保+醫療+醫藥”慢病管理模式。2024年8月至2025年7月期間，泰安門診慢特病管理實現“一升兩降”，服務人數同比增長4.5%，總醫保費用發生額同比下降15.1%，人均醫療費用同比下降17%。納入健康管理的11000名糖尿病與高血壓患者，健康指標改善率達71.4%，重癥比例從18%降至7%。

醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”。以AI為“盾”守護民生底線，以“錨”的定力錨定行業方向，微醫用技術筑牢醫保基金安全防線，讓醫保監管更精準、醫療服務更高效、群眾就醫更安心。當智能技術深度融入民生保障，AI賦能醫保監管的價值，正在千家萬戶的健康獲得感中落地生根。