取栓遇上血管痙攣，要不要緊？該不該用尼莫地平？Stroke最新研究給出答案

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Stroke重磅：近1.8萬例數據分析，揭開了血管痙攣的三個真相

撰文丨周晗

急性缺血性卒中的血管內治療已進入成熟期，但隨著手術量的增加，圍手術期并發癥的管理成為改善預后的關鍵環節之一。血管痙攣作為術中常見并發癥之一，其臨床意義和處理策略長期存在爭議。

近期，Stroke在線發表了一項基于德國卒中注冊中心—血管內治療（GSR-ET）的大規模真實世界研究[1]，一共納入17985例患者，系統分析了血管痙攣的發生率、危險因素、對預后的影響，以及動脈內尼莫地平的治療價值。本文對該研究進行深入解讀，以期為臨床實踐提供參考。

圖：研究截圖 [1]

血管內治療的并發癥：

血管痙攣被低估了嗎？

過去十年，血管內治療徹底改變了急性缺血性卒中大血管閉塞的治療格局。隨著技術普及和適應癥拓展，圍手術期并發癥的管理日益受到關注。

血管痙攣是術中常見的并發癥之一。它的發生機制并不復雜，取栓支架、抽吸導管等器械在血管內操作時，會機械性刺激血管壁，誘發平滑肌收縮，導致管腔狹窄甚至血流受阻。如果痙攣嚴重或持續時間長，可能影響靶血管供血區的再灌注質量，甚至導致再閉塞。

但關于血管痙攣的臨床意義，文獻報道卻莫衷一是。發生率從3%-20%不等，差異大得讓人困惑。有人說它是一過性的，沒啥大礙；也有人發現它和不良預后有關。到底該信誰？

尼莫地平倒是有一個明確的身份，它是蛛網膜下腔出血后血管痙攣的標準治療藥物，鈣通道阻滯劑，能選擇性擴張腦血管。取栓術中發生嚴重血管痙攣時，不少醫生也會用它。但用它到底有沒有用？會不會增加出血風險？沒人能說清楚。

GSR-ET的研究團隊決定用數據說話。他們手握近十年的多中心登記數據，試圖回答三個問題：哪些人容易發生血管痙攣？血管痙攣到底要不要緊？用尼莫地平有沒有用？

研究設計與方法：

如何從真實世界數據中獲取可靠證據？

該研究分析了GSR-ET的數據。這是一個由研究者發起的前瞻性、觀察性、多中心登記研究，納入了2015年6月至2023年12月期間在德國25家卒中中心接受血管內治療的急性缺血性卒中患者。最終17985例納入“血管痙攣 vs 無血管痙攣”分析。在發生血管痙攣的578例患者中，排除術中使用硝酸甘油衍生物者62例、用藥信息缺失者2例，最終514例進入尼莫地平療效分析。根據術中是否使用動脈內尼莫地平，分為尼莫地平組（300例，占58.4%）和對照組（214例，占41.6%），比較兩組的臨床結局。

主要結局是90天時改良Rankin量表評分的分布。次要結局包括90天死亡率、早期神經功能惡化、24小時癥狀性顱內出血以及成功再通。

研究結果：

三個核心問題的答案

先說血管痙攣的發生情況。17985例患者中，有578例在術中發生了血管痙攣，占比3.2%。這個數字低于一些文獻報道，研究者分析可能是因為輕度痙攣沒被記錄，只有比較嚴重的才進了統計。

什么樣的人容易痙攣？多因素分析給了答案，年輕人風險更高，年齡每增加10歲，風險反而降低21%。吸煙的人風險增加28%。M2段閉塞的人風險增加53%，而基底動脈和頸內動脈近端閉塞的人風險更低。手術方式也有關系，首選支架取栓的人風險增加41%，首選抽吸取栓的人風險降低36%。取栓次數越多風險越高，每多一次嘗試，風險增加7%；而一次成功的“首過成功”者，風險降低25%。

把各種因素組合起來看，最極端的情況：不到60歲、吸煙、M2閉塞、取栓超過5次的人，痙攣概率高達16.7%；而超過70歲、不吸煙、一次成功、閉塞也不在M2的人，概率只有0.4%。

血管痙攣對預后影響很明顯。有血管痙攣的人，90天功能預后更差，整體mRS評分往更差方向偏移的概率比沒發生血管痙攣的人高出25%。死亡率也更高，血管痙攣組36.2%，無血管痙攣組29.7%，死亡風險高出35%。額外手術并發癥（血管夾層、穿孔、血栓移位等），有血管痙攣組22.2%，無血管痙攣組6.8%，前者是后者的三倍多。

有意思的是，兩組的成功再通率沒差別。說明血管痙攣的影響可能不是通過“血管沒開通”實現的，而是發生在再通之后，比如微循環灌注受影響。

再看尼莫地平有沒有用。在發生血管痙攣的514例患者中，尼莫地平組VS對照組，加權分析后發現：

• 早期神經功能惡化：尼莫地平組更低（15.5% vs 26.0%，aOR 0.54，95%CI：0.31-0.91）

• 90天功能預后：尼莫地平組有改善趨勢（mRS 0-2：43.6% vs 34.2%），但未達統計學顯著

• 癥狀性顱內出血：尼莫地平組有更低趨勢（3.9% vs 10.9%，aOR 0.41，95%CI：0.17-1.01），p=0.053，接近顯著

• 死亡率：兩組無顯著差異

總而言之，尼莫地平可能減少早期神經功能惡化，且沒有增加出血風險的信號。對功能預后的改善雖然有趨勢，但需要更大樣本研究證實。

總結

首先，血管痙攣的臨床意義需要重新審視。既往觀點認為其多為自限性、無需特殊干預，但本研究顯示，發生血管痙攣的患者功能預后更差、死亡率更高。3.2%的發生率雖不算高，但考慮到血管內治療的普及程度，其絕對患者數量不容忽視。血管痙攣應當被視為需要重視的手術并發癥，而非一過性的良性事件。

其次，高危人群具備臨床可識別的特征。年輕、吸煙、M2段閉塞、需要多次取栓的患者，血管痙攣風險顯著增高。這意味著介入醫生可以在術前及術中對這類患者提高警惕，采取更輕柔的操作，必要時提前備好血管擴張藥物。

再次，手術策略的選擇與血管痙攣風險存在關聯。首選抽吸取栓、追求首過成功表現為保護性因素，這為手術方案的優化提供了新的考量維度。當然，取栓策略的選擇需綜合考慮多重因素，血管痙攣風險僅是其中之一，但在條件允許時，將其納入決策考量具有合理性。

最后，關于尼莫地平的應用價值。本研究發現其可降低早期神經功能惡化風險，且未增加出血。盡管對長期功能預后的改善未達統計學顯著，但對于一個已在臨床廣泛使用卻缺乏高質量證據的藥物而言，這一結果仍具參考價值。對于術中發生明顯血管痙攣的患者，使用尼莫地平至少是安全的，且可能帶來臨床獲益。

需要指出的是，本研究基于德國真實世界數據，其結論能否推廣至中國人群，尚需本土研究進一步驗證。但無論如何，它為臨床實踐提供了一個有價值的參考，血管痙攣值得重視，高危人群可以預判，而尼莫地平的應用具備合理性。

參考文獻：

[1]Wischmann J, Rattenberger A, Nolte CH, et al. German Stroke Registry-Endovascular Treatment (GSR-ET) Investigators. Vasospasm During Endovascular Treatment of Ischemic Stroke: Associated Factors, Impact on Outcomes, and the Effect of Intraarterial Nimodipine. Stroke. 2026 Mar;57(3):622-632.

本文首發：醫學界神經病學頻道

責任編輯：老豆芽

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