濱州：織密醫保基金智能監管“一張網” 保障群眾“看病錢”“救命錢”花在“刀刃”上

齊魯網·閃電新聞3月23日訊 3月23日，濱州市政府新聞辦舉行“奮力推動品質濱州建設成效全面躍升——亮目標”主題系列新聞發布會濱州市醫療保障局專場，邀請濱州市政協副主席、市醫保局局長孫兆泉，濱州市醫保局黨組成員、副局長，新聞發言人敬志強，濱州市醫保局黨組成員、副局長王燕，濱州市醫保局黨組成員、副局長梁健，濱州市醫保中心主任孫東華，圍繞醫保基金運行、體制改革、便民服務、監管檢查等方面有關情況進行介紹，并回答記者提問。

梁健介紹，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，加強醫保基金使用監管、防范違規行為發生，直接關系到每一位參保群眾的切身利益。近年來，濱州市醫保局大力推進智能監控系統部署應用，推動監管模式從“事后審核”向“事前預防、事中監控”延伸，促進定點醫療機構規范診療，合理用藥，提升醫保基金使用效能。

織密智能監管“一張網”，推進系統全覆蓋。截至目前，濱州市智能監控系統已實現一級及以上定點醫療機構全覆蓋，未定級醫療機構（不含村衛生室）對接率達97.49%，藥店對接率達98%。系統依托醫保信息平臺，將醫保政策、診療規范、用藥指南等嵌入信息系統，覆蓋門診、住院、購藥等各類醫保結算業務，實現對醫療服務行為的實時監測和智能審核，為基金安全運行提供了有力技術支撐。

實現事前提醒先行，把好基金使用“第一關”。定點醫療機構在開處方、開檢查或藥店售藥時，智能監控系統根據預設規則實時彈出提醒，引導醫務人員規范診療、合理用藥，從源頭上減少違規行為發生。目前，全市事前提醒規則共4大類48條，包含藥品超適應癥、項目過量使用、超量開藥等規則。2025年，事前提醒累計觸發84.8萬次，醫療機構累計遵從10.74萬次，挽回基金損失4045.8萬元，在規范醫療服務行為、防范違規風險方面發揮了積極作用。

強化事中審核拒付，筑牢基金支付“防火墻”。在醫保費用結算前，智能監控系統對定點醫藥機構上傳的結算數據進行批量審核，及時發現并攔截違規費用。目前，全市事中審核規則共4大類87條，涵蓋診療項目超頻次、重復收費、超標準收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等規則。

下一步，濱州市醫保局將擴大事前提醒覆蓋面，推動使用醫保基金的村衛生室接入智能監控事前提醒系統，計劃2026年底前接入率不低于70%。同時，持續深化智能監控系統應用，全面梳理各類現場檢查發現的高頻次、高風險違規問題，細化增補智能監控事前提醒規則，不斷提升規則精準性，引導定點醫藥機構規范診療行為，保障人民群眾的“看病錢”“救命錢”花在“刀刃”上。

閃電新聞記者 陳帥 濱州報道