“大三陽”和“小三陽”，哪個更危險？

通常醫生是通過抽血化驗“乙肝兩對半”來檢查乙肝的感染情況的，化驗報告由上至下一般包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb五項。大家經常說到的“大三陽”是 1、3、5三項呈陽性（+），而“小三陽”是 1、4、5三項呈陽性（+）。當然還有很多其他組合的陽性結果，留待下回再談，這里只說說大家最關心的“大三陽”和“小三陽”。

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對外人

“大三陽”比“小三陽”傳染性更強嗎

大家印象里往往覺得“大三陽”比“小三陽”傳染性更強，其實乙肝病毒攜帶者的傳染性是由其體內病毒復制的活躍度決定的，這可以通過抽血化驗HBV-DNA進行判斷。

一般來說，“大三陽”患者HBV-DNA陽性比較多見，表示體內病毒數量很多，復制活躍，傳染性強；“小三陽”患者HBV-DNA陰性比較多見，表示體內的病毒復制受到抑制，傳染性相對較弱。

其實，“小三陽”通常是從“大三陽”轉變而來的，患者通過自身免疫或藥物治療產生了一定程度的免疫力，使得傳染性隨之降低。但也有例外，有一部分“小三陽”患者感染的乙肝病毒發生了變異，表現為肝功能反復異常，血清氨基轉移酶波動，HBV-DNA呈陽性，這類“小三陽”患者也具有較高的傳染性，切不可掉以輕心。

還需要說明的是，就算HBV-DNA呈陰性，也并不能說明不再傳染了，只要乙肝患者體內有乙肝病毒存在，就仍有一定的傳染性。

所以，無論是“大三陽”患者還是“小三陽”患者，定期隨訪肝功能和HBV-DNA都是非常重要的。

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對自己

“小三陽”比“大三陽”更易誘發肝癌嗎

這里強調另一個需要乙肝患者注意的問題：除了傳染性之外，還需要關注肝臟的受損程度。

可以這樣說，傳染性更多提示的是對別人的危害，而肝臟的受損程度才反映的是患者自己病情的嚴重狀況。肝臟的受損程度越嚴重，發生肝硬化和肝癌的風險就越高。

上面提到的HBV-DNA只是檢查乙肝病毒的復制量，但DNA復制程度的大小并不代表肝臟實際損害的程度。DNA復制程度高，有可能肝臟并沒有發生嚴重的炎癥；相反，DNA復制程度低，肝臟卻可能已經發生了炎癥和纖維化。

肝臟穿刺活檢才是判斷肝臟炎癥和纖維化程度的“金標準”。但考慮很多人對創傷性檢查的接受程度低，且創傷性檢查存在出血、感染等并發癥風險，所以目前相關指南越來越推薦采用無創檢查方法（如肝臟瞬時彈性硬度測定）來代替肝臟穿刺活檢，以判斷肝臟損傷的嚴重程度。

很多人都覺得“小三陽”比“大三陽”好，因為病毒少一些、傳染性小一些，但慢性乙肝患者大多又都聽過“小三陽”更容易轉變成肝癌這種說法。

其實這兩種觀點都有道理，但也都太過于絕對。確實，肝癌患者中“小三陽”的比例比“大三陽”要高得多，一方面有基數大的原因，乙肝人群中“小三陽”的數量本身就遠超“大三陽”；另一方面，“大三陽”患者因為傳染性強、重視程度高，所以隨訪積極、治療及時，而很多“小三陽”患者長期病毒穩定、癥狀不明顯，但其中有部分患者的肝臟已經發生了炎癥破壞甚至肝硬化，等到癥狀出現時很可能已經發展成肝癌了。

所以，除了做HBV-DNA檢查檢測病毒外，乙肝患者還需要隨訪肝功能和肝臟瞬時彈性硬度測定來了解肝臟的受損程度。另外，超聲可以判斷有無肝硬化、早期發現肝癌病灶，血清甲胎蛋白（AFP）可以作為肝癌的腫瘤標志物進行早期篩查。

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總結

“大三陽”和“小三陽”患者如何隨訪

無論是“大三陽”患者還是“小三陽”患者，都應至少每半年隨訪一次，做肝功能、血常規、AFP、“乙肝兩對半”、HBV-DNA檢查，再做一個肝臟超聲，必要時進行肝臟瞬時彈性硬度測定甚至肝臟穿刺活檢。

如果是正在接受乙肝抗病毒治療的患者，則肝功能、HBV-DNA的隨訪頻率需要增加至每三個月一次，另外還需要加驗與抗病毒藥物不良反應相關的腎功能、肌酸激酶等檢查。

注意，乙肝的傳播是通過體液進行的，患者的血液、唾液、精液、乳汁、宮頸分泌物、尿液都具有傳染性，日常的密切接觸是有可能傳染乙肝的，患者還要注意做好阻斷傳染的措施，并提醒身邊的家人、朋友及時接種乙肝疫苗來預防感染。