年輕重癥心衰患者：LVAD還是心臟移植？

在晚期心衰門(mén)診，面對(duì)那些年紀(jì)尚輕、卻已走到藥物治療盡頭的患者，如何進(jìn)行下一步治療決策，常常是讓醫(yī)患雙方都倍感壓力的難題。心臟移植（HT）固然是金標(biāo)準(zhǔn)，但供體短缺和移植后長(zhǎng)期并發(fā)癥的現(xiàn)實(shí)，讓我們不得不重新審視左心室輔助裝置（LVAD）在年輕患者中的定位。最近，Uriel等學(xué)者在《JACC: Heart Failure》上發(fā)表了一項(xiàng)重要研究，直接比較了50歲以下患者使用HeartMate 3（HM3）LVAD與接受或等待心臟移植的結(jié)局，為這個(gè)臨床困境提供了新的數(shù)據(jù)支持。

最新研究：直面年輕患者

這項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)思路非常清晰，旨在回答一個(gè)核心臨床問(wèn)題：對(duì)于50歲以下的晚期心衰患者，HM3 LVAD能否提供與心臟移植相當(dāng)?shù)纳娅@益？研究團(tuán)隊(duì)整合了來(lái)自MOMENTUM 3試驗(yàn)（一項(xiàng)評(píng)估HM3安全性和有效性的關(guān)鍵研究）和美國(guó)器官共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）登記庫(kù)的數(shù)據(jù)，時(shí)間跨度為2014年至2018年。

研究共納入420名接受HM3植入的年輕患者，以及1955名在UNOS登記等待心臟移植的年輕患者（其中1176人最終接受了移植）。為了盡可能公平地比較，研究者采用了傾向性評(píng)分匹配的方法，平衡了兩組患者在年齡、性別、種族、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如肺動(dòng)脈壓、心輸出量）、腎功能、糖尿病史等關(guān)鍵基線(xiàn)特征上的差異。主要結(jié)局指標(biāo)包括從治療（植入或移植）時(shí)算起的2年生存率，以及從登記/植入時(shí)算起的無(wú)死亡或無(wú)因病情惡化而退出移植名單的復(fù)合終點(diǎn)。

生存率無(wú)差異，不良事件各有千秋

經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配后，研究得出了幾項(xiàng)關(guān)鍵結(jié)論，值得我們仔細(xì)推敲：

1. 短期生存率無(wú)顯著差異

在匹配隊(duì)列中，從治療時(shí)算起，HM3組與心臟移植組的2年生存率驚人地相似，分別為88.7%和90.2%（風(fēng)險(xiǎn)比HR: 1.18; P=0.53）。這意味著，在術(shù)后頭兩年，HM3為年輕患者提供的生存保障，與心臟移植這一“金標(biāo)準(zhǔn)”幾乎并駕齊驅(qū)。

2. “從登記開(kāi)始”的比較，LVAD優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)

然而，當(dāng)我們把時(shí)間起點(diǎn)提前到患者決定接受高級(jí)治療（即LVAD植入或列入移植名單）時(shí)，情況發(fā)生了變化。比較從移植名單登記（UNOS組）與LVAD植入（HM3組）開(kāi)始的結(jié)局，HM3組的無(wú)死亡率為90.1%，顯著高于UNOS組的無(wú)死亡或無(wú)因惡化退出名單率76.7%（HR: 0.38; P<0.0001）。這凸顯了LVAD作為一種“立即可得”治療的優(yōu)勢(shì)——它避免了患者在漫長(zhǎng)等待供體過(guò)程中病情惡化甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上確實(shí)遇到過(guò)一些患者，在等待移植期間因多器官功能衰竭或嚴(yán)重感染而失去了移植機(jī)會(huì)，令人扼腕。

3. 不良事件譜存在差異

在治療后1年內(nèi)主要不良事件的比較上，兩組呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)：

HM3組優(yōu)勢(shì)：需要透析的腎功能障礙發(fā)生率更低（5.0% vs. 10.4%; P=0.016），因嚴(yán)重感染導(dǎo)致的住院率也更低（24.8% vs. 34.2%; P=0.012）。這可能部分歸因于LVAD患者無(wú)需使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等具有腎毒性的免疫抑制劑。心臟移植組優(yōu)勢(shì)致殘性卒中發(fā)生率顯著更低（0.3% vs. 3.4%; P=0.027）。卒中始終是LVAD治療需要重點(diǎn)防范的并發(fā)癥，盡管最新的ARIES-HM3研究表明，通過(guò)優(yōu)化抗凝方案（如省略阿司匹林），卒中率已呈下降趨勢(shì)。心肌康復(fù)帶來(lái)的再思考

這項(xiàng)研究的討論部分延伸出了兩個(gè)更深層次、也更具爭(zhēng)議性的話(huà)題。

首先是心肌恢復(fù)的可能性。研究指出，在LVAD支持下，結(jié)合規(guī)范的藥物治療，相當(dāng)一部分患者（尤其是在年輕、心衰病程較短的人群中）可能出現(xiàn)顯著的心肌功能恢復(fù)，左室射血分?jǐn)?shù)平均可絕對(duì)提升27%，甚至達(dá)到>40%。理論上，超過(guò)50%的經(jīng)過(guò)選擇的年輕患者存在恢復(fù)可能，從而實(shí)現(xiàn)撤除LVAD。然而現(xiàn)實(shí)是，無(wú)論在INTERMACS還是UNOS登記數(shù)據(jù)中，真正因恢復(fù)而撤除LVAD的案例都遠(yuǎn)低于預(yù)期。這背后是臨床實(shí)踐中對(duì)“恢復(fù)”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定不一、對(duì)撤機(jī)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)，以及當(dāng)前器官分配體系下“快速移植”可能“剝奪”了心肌恢復(fù)所需時(shí)間等多重因素。

其次是器官分配政策的影響。自2018年美國(guó)心臟分配政策改革后，使用臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持（如ECMO、IABP）的患者獲得了更高的優(yōu)先權(quán)，而病情穩(wěn)定的LVAD患者則在等待名單上處于不利位置，移植等待時(shí)間可能更長(zhǎng)。這在一定程度上抑制了“LVAD先行”策略的應(yīng)用。研究提到，已有超過(guò)60家移植中心聯(lián)合提議，應(yīng)建立一種“安全網(wǎng)”或激勵(lì)政策，獎(jiǎng)勵(lì)那些選擇LVAD作為“通向恢復(fù)的橋梁”的患者——如果他們最終仍需移植，應(yīng)獲得更高的等待優(yōu)先級(jí)。這種思路旨在將LVAD從單純的“移植過(guò)渡”或“終點(diǎn)治療”，提升為一種積極爭(zhēng)取器官資源最大社會(huì)效益的策略。

一點(diǎn)想法

基于這項(xiàng)研究，對(duì)于50歲以下的晚期心衰患者，臨床決策思維可能需要一些轉(zhuǎn)變：

• 將LVAD視為一個(gè)合理的初始選擇

  ：研究數(shù)據(jù)有力地支持，對(duì)于符合條件的年輕患者，HM3 LVAD不應(yīng)僅僅是“等不到移植的備選”，其短期生存結(jié)局與移植相當(dāng)，可以作為一項(xiàng)可行的初始心臟替代治療策略進(jìn)行討論。

• 重視“等待期風(fēng)險(xiǎn)”

  ：在評(píng)估治療方案時(shí)，必須將移植等待期間病情惡化或死亡的風(fēng)險(xiǎn)納入考量。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)計(jì)等待時(shí)間長(zhǎng)的患者，早期植入LVAD可能是更安全的選擇。

• 開(kāi)展以患者為中心的深度共享決策

  ：與患者及家屬的溝通，需要全面、平衡地呈現(xiàn)兩種方案的利弊。除了生存數(shù)據(jù)，還應(yīng)詳細(xì)討論生活質(zhì)量、長(zhǎng)期并發(fā)癥（移植后的移植物血管病變、惡性腫瘤；LVAD的器械故障、卒中風(fēng)險(xiǎn)）、對(duì)生活方式的影響以及再次干預(yù)的可能性（移植后再次移植率僅約3%，而LVAD后仍可過(guò)渡到移植）。

• 關(guān)注心肌恢復(fù)的評(píng)估與管理！

  ：對(duì)于植入LVAD的年輕患者，應(yīng)定期、規(guī)范地評(píng)估心肌恢復(fù)的跡象，并建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)審慎評(píng)估撤機(jī)的可能性，不要讓潛在的“治愈”機(jī)會(huì)被埋沒(méi)。國(guó)內(nèi)永仁心的單中心經(jīng)驗(yàn)已證明，使用大流量脈動(dòng)性人工心臟，可有效提升患者的心臟康復(fù)可能性。

Uriel等人的這項(xiàng)研究，為年輕晚期心衰患者的治療決策提供了重要的當(dāng)代證據(jù)。它表明，在傾向性評(píng)分匹配的隊(duì)列中，LVAD能提供與心臟移植相似的2年生存率，且在避免等待期風(fēng)險(xiǎn)、降低早期腎功能損害和感染住院方面具有優(yōu)勢(shì)，但需關(guān)注更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。這些發(fā)現(xiàn)鼓勵(lì)我們將LVAD提升到與移植并列的決策選項(xiàng)中進(jìn)行嚴(yán)肅討論。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究也有其局限性，如數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年分配政策改革前，隨訪時(shí)間僅2年，且未能比較生活質(zhì)量等患者報(bào)告結(jié)局。臨床實(shí)踐總是在證據(jù)、政策、資源和個(gè)人境遇的復(fù)雜交織中前行。這項(xiàng)研究的意義在于，它讓我們更有底氣告訴那些年輕的面孔：即使前路艱難，我們手中可靠的選擇，比以往任何時(shí)候都更多了！

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作者：張臻