頸椎“單開門”椎板成型術(shù)

頸椎“單開門”椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段頸椎病、頸椎OPLL、頸部脊髓損傷的常用術(shù)式。該手術(shù)操作相對(duì)簡單、保留頸椎活動(dòng)度、減壓范圍廣，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然也有其不足。下面對(duì)術(shù)式的技術(shù)細(xì)節(jié)、改良技術(shù)、并發(fā)癥進(jìn)行回顧，做一分享。

一、技術(shù)細(xì)節(jié)

• 1.1適應(yīng)證

對(duì)于存在明顯頸椎不穩(wěn)、嚴(yán)重頸部軸性疼痛、單純神經(jīng)根癥狀為主訴的患者，不建議行椎板成形術(shù)。頸椎前曲存在的患者最佳、頸椎變直的患者大多亦可取得良好效果。

• 1.2麻醉

患者清醒時(shí)觀察可耐受的后仰程度，插管時(shí)避免過度后仰。術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）>80 mmHg,避免低灌注損傷發(fā)生，既往高血壓患者M(jìn)AP需要更高。

• 1.3體位

合適的體位對(duì)于手術(shù)操作非常重要。Mayfield頭架固定是首選，可以更好的控制頸部屈伸，一些醫(yī)院沒有Mayfield頭架，牽引頭架也可，單純俯臥位沒有頭部固定是不建議的。

頭部可完全備皮，亦可部分備皮。床頭抬高、頭頸屈曲、頸背部水平、下巴微收、腹部懸空，這一體位可減少術(shù)區(qū)出血、亦可展開椎板，減少重疊，有利于開門操作。

• 1.4手術(shù)入路

銳性切開皮膚，沿中線進(jìn)入筋膜水平。切皮前浸潤腎上腺素可減少出血，濃度一般為0.1%腎上腺素1ml（1mg）配到150ml 生理鹽水中。

注意觸摸棘突以確保在中線切開。中線是幾乎無血管的，淺層暴露時(shí)肌肉出血提示未沿中線打開。暴露至棘突后采用骨膜下剝離至側(cè)塊。盡可能多保留C2和C7或T1棘突的肌肉附著。

• 1.5側(cè)別選擇

開門側(cè)別的選擇基本對(duì)減壓無影響。如下圖所示，良好的開門寬度和程度可以使兩側(cè)減壓程度一致。對(duì)于存在神經(jīng)根癥狀的患者，有根性癥狀側(cè)作為開門側(cè)，便于椎間孔切開減壓。

• 1.6開槽位置深度

術(shù)前觀察各個(gè)椎板CT，評(píng)估厚度，有助于確定術(shù)中操作的深度。開槽位置一般在V點(diǎn)處，即椎板向側(cè)塊移形處。偏外會(huì)進(jìn)入側(cè)塊不易打開（甚至損傷椎動(dòng)脈，后面有病例），偏內(nèi)椎管擴(kuò)大不足，甚至損傷硬膜和脊髓。下圖是筆者某次椎板切除時(shí)保存的圖片，從頸2-頸7，有助于大家理解不同椎板的厚度，一般從厚到薄是2、7、3、6、4、5。頸4、5椎板最薄。也可看到黃韌帶從下位椎板頭段覆蓋至上位椎板下1/2，分為左右兩半，存在中縫。

• 1.7門軸和開門

筆者最常采用超聲骨刀輔助開門和門軸的制作。開門側(cè)選擇切割刀頭；門軸側(cè)選擇3mm左右的“挖耳勺”狀或球狀刀頭。超聲骨刀比磨鉆效率高。先做開門側(cè)，再做門軸側(cè)，這樣可以通過“Spring”試驗(yàn)檢查門軸的牢靠程度，選擇合適的門軸深度，逐漸做出更堅(jiān)實(shí)的門軸。

在開門前，切斷椎板間連接的黃韌帶，可減少開門的阻力，減少門軸承受的拉力，減少門軸斷裂，尤其頸7的黃韌帶。

• 1.8 開門操作

做好開門側(cè)和門軸后，椎板是可以輕微活動(dòng)的，此時(shí)可以進(jìn)行開門操作。開門時(shí)可掰動(dòng)棘突實(shí)現(xiàn)，亦可用配套器械的鉗子夾住椎板實(shí)現(xiàn)，之后用鉤子或椎板鉗切斷黃韌帶。這個(gè)過程要注意避免椎板突然回彈壓迫脊髓。開門時(shí)可能會(huì)靜脈出血。通過雙極電凝或止血明膠處理。椎板成形完成后出血會(huì)明顯減少。

• 1.9固定

固定的方式有鈦板、絲線、鉚釘、骨塊等。推薦鈦板固定，即刻穩(wěn)定性較好，開門程度維持較好，可放心不帶頸托早期功能鍛煉，不要選擇過于堅(jiān)硬的板，容易把門軸掰斷。文獻(xiàn)報(bào)道椎板打開距離和椎管前后徑擴(kuò)大存在比值，約為10:4，即單開門鈦板為10mm，前后徑增加約4mm。當(dāng)然數(shù)值并不準(zhǔn)確，這和門軸的位置有關(guān)。門軸越靠外，開門程度越大。見下圖用的12mm的板，術(shù)前椎管前后徑8.78mm，術(shù)后16.90mm。

二、改良技術(shù)

• 2.1 頸3椎板切除

上圖做的手術(shù)就是頸3椎板切除+4-7單開門。為什么這么選擇呢？有以下幾個(gè)原因。

• 1）頸3椎板成型術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)頸2-3椎板撞擊和骨性融合，損害頸椎活動(dòng)度，見下圖。

• 2）頸3椎板成型需要切除更多的頸2上附著的頸半棘肌，肌肉損傷大。

• 3）頸3椎板切除后可見硬膜邊緣，有利于確定開門和門軸位置，簡化并精準(zhǔn)化后續(xù)操作。

• 2.2 頸2椎板成型

有時(shí)候頸椎OPLL累計(jì)頸2椎管，需要充分減壓，可以選擇延長節(jié)段，對(duì)頸2進(jìn)行開門操作。操作和其它節(jié)段類似，就是椎板厚度增加了，需做個(gè)更大的V槽，操作難度大一些。如下圖，開門寬度17.9mm，前后徑15.9mm，常用12、14mm的板。

• 2.3 頸2穹窿形減壓

頸2單開門對(duì)于頸部肌肉損傷很大，半棘肌、大直肌、下斜肌都損傷了。有時(shí)候頸2壓迫不太重，減壓程度要求不高時(shí)，也會(huì)采用穹窿形減壓，很好的保留了肌肉附著，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率明顯降低。對(duì)頸2進(jìn)行穹窿減壓時(shí)需要切除頸3椎板以騰出操作空間，超聲骨刀是非常有幫助的動(dòng)力器械。如下圖所示。

• 2.4 頸7椎板部分切除

頸7椎板部分切除如上圖所示。當(dāng)頸6-7間隙不是最狹窄區(qū)域，可考慮頸7不采用單開門技術(shù)，而只切除頭端部分椎板。原因和優(yōu)點(diǎn)是：1）保留頸7棘突，保存肌肉附著，減少肌肉剝離損傷，2）切除頭端椎板起到了約50%的單開門減壓效果，因?yàn)樽蛋孱^端和黃韌帶往往是較狹窄區(qū)域。頸3椎板切除+頸4-6單開門+頸7頭端椎板部分切除，這一術(shù)式是筆者經(jīng)常采用的術(shù)式。

在操作技巧上，先去除2mm頸6椎板下緣，增加骨性操作空間，再去除頸6-7之間黃韌帶，然后使用超聲骨刀縱行左右側(cè)各一刀（和開門位置一致）、橫行一刀，就可以取下長約7mm，寬約15mm的椎板，如上圖所示。

• 2.5 椎間孔切開減壓

對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病為主，同時(shí)存在神經(jīng)根癥狀的患者，如果選擇單開門手術(shù)，可加做椎間孔切開術(shù)。該技術(shù)較容易在開門側(cè)進(jìn)行，宜在椎板成形后進(jìn)行。不建議為了降低C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率而預(yù)防性椎間孔切開，多篇文獻(xiàn)顯示這樣做沒有意義。

三、并發(fā)癥

下面一組圖片是很慘痛的案例。圖片是患者病情平穩(wěn)后來我院就診時(shí)的頸部動(dòng)脈CTA，可辨別頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。

通過上面四張圖片可見：（1）開門位置偏外。C4、5、6開門位置嚴(yán)重偏外，切割太深了；C7位置略偏外，切割太深了。術(shù)中損傷了椎動(dòng)脈，家屬訴說術(shù)中輸了大量血液。術(shù)后即出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)過一個(gè)月治療才轉(zhuǎn)危為安。（2）門軸斷了。C5、6、7門軸斷了，C5椎板明顯陷入椎管。（3）對(duì)動(dòng)力工具缺乏敬畏。超聲骨刀、磨鉆等能簡化手術(shù)，提高效率，是術(shù)者的有力武器。但是動(dòng)力工具是雙刃劍，會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害。對(duì)局部解剖的理解，對(duì)深度和角度的把握，對(duì)動(dòng)力系統(tǒng)反饋的精準(zhǔn)感知都很重要。

• 3.1術(shù)后頸椎前凸減少

椎板成形術(shù)后平均頸椎前凸丟失>5度。減少C2附著肌肉的剝離可減少前凸丟失。一個(gè)病例系列指出做C3椎板切除前凸丟失為3度，做C3椎板成形術(shù)時(shí)為9度，其原因可能是C3椎板成形術(shù)時(shí)C2棘突上的肌肉剝離較多。

• 3.2軸性癥狀

首先，椎板成形術(shù)不適用于術(shù)前存在明顯軸性癥狀的患者；其次，采取盡可能多保留肌肉、尤其C2和C7肌肉附著點(diǎn)的方式，可以降低軸性頸痛的發(fā)生率；再者，術(shù)后不佩戴頸托，早期進(jìn)行功能鍛煉，可降低軸性癥狀的發(fā)生。

• 3.3C5神經(jīng)麻痹

以三角肌和/或肱二頭肌運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥。總體發(fā)生率約5%。采取物理治療、功能鍛煉和藥物治療，絕大多數(shù)患者會(huì)在術(shù)后6-9月內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。前提是及時(shí)復(fù)查影像，評(píng)估是否其它原因：門軸鍛煉等。

• 3.4遠(yuǎn)期翻修

椎板成形術(shù)后翻修率很低。有學(xué)者報(bào)道了5例術(shù)后翻修的病例。其中開門不足、頸椎退變加重后再次椎管狹窄2例；頸椎活動(dòng)度丟失導(dǎo)致臨椎病2例；椎間孔狹窄1例。如下表。

上圖可見椎板開門不足，數(shù)年后隨著頸椎退變加重，再次出現(xiàn)癥狀，接受翻修手術(shù)。

上圖為術(shù)后8年矢狀位MR，術(shù)后頸椎屈伸活動(dòng)度消失，C6/7出現(xiàn)臨椎病，接受翻修手術(shù)。

綜上，頸椎單開門椎板成型術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式。提高手術(shù)技術(shù)，選擇合適范圍，充分?jǐn)U大椎管，可取得良好結(jié)果，減少并發(fā)癥。

來源：脊柱文獻(xiàn)速遞

作者：河南省人民醫(yī)院 毛克政

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