瑞金病例丨輾轉多家醫院脫不了呼吸機，怎樣才能讓她重新呼吸？

胸悶、喘不上氣、躺下就憋得慌——很多人以為這不過是“年紀大了，肺不好”。61歲的陳阿姨（化名）也是這么想的。可她沒想到的是，這口氣越喘越費勁，最終讓她輾轉多家醫院、反復插管上呼吸機，在ICU里經歷了一場長達數月的“呼吸保衛戰”。

反復插管、無法脫機：一場漫長的“呼吸保衛戰”

今年1月，陳阿姨突然出現胸痛、胸悶和呼吸困難，連平躺都做不到，雙腿也腫了起來。家人趕緊把她送到當地醫院，CT檢查發現肺炎、左側膈肌明顯抬高，左肺沒有完全展開，縱隔也被推移了位置。當時醫生初步考慮是“膈疝”。入院當晚，陳阿姨的情況急轉直下——她出現了意識障礙，呼之不應，血氣分析顯示二氧化碳分壓飆升到164.9mmHg（正常值35-45mmHg），體內的“廢氣”嚴重排不出去，醫學上叫二型呼吸衰竭。緊急氣管插管、呼吸機輔助通氣，命算是保住了。

然而此后的經歷，用“一波三折”來形容都不夠。在當地醫院治療期間，雖然脫離有創呼吸機，但病情沒有明顯好轉，依舊需要無創呼吸機輔助呼吸。陳阿姨被轉往省城一家大醫院。在那里，她被診斷為重癥肺炎、二型呼吸衰竭，又經歷了一次插管。可每次試著拔管，短短兩小時內她就會再次呼吸困難，不得不重新插管。

就這樣反復折騰，家屬心力交瘁，但他們始終沒有放棄。最終，家人將陳阿姨經120急救轉入了我院急診重癥監護室（EICU）。

抽絲剝繭：ICU團隊的全力攻堅與“元兇”現形

入院時，陳阿姨的情況已十分危重。我院急診重癥監護室的馬麗主任團隊立即開始了系統的病因排查和救治。

團隊先通過CTPA排除了肺栓塞，通過纖支鏡檢查和肺泡灌洗液mNGS檢測明確了病原體。評估患者短期內無法脫機拔管后，果斷行氣管切開，加強氣道管理。同時，陳阿姨合并了復雜的血流感染和肺部感染，且考慮合并自身免疫性疾病（抗磷脂綜合征）的可能。ICU團隊根據微生物學結果反復調整抗生素方案，并予以糖皮質激素和丙種球蛋白沖擊治療。

經過約兩周的全力救治，陳阿姨的炎癥指標、肺部影像和氣管鏡復查結果都明顯好轉。然而，就在大家以為勝利在望時，新的問題出現了——患者一脫離呼吸機，二氧化碳潮留就卷土重來。肺炎在好轉，但患者卻仍然離不開呼吸機，問題究竟出在哪里？

這時，ICU團隊請胸外科李鶴成主任會診。結合CT和胸片，李主任發現了被忽視的關鍵問題——陳阿姨的左側膈肌嚴重松弛抬高，左肺被壓縮得幾乎無法正常工作。此前外院曾考慮“膈疝”，但經進一步評估，胸外科團隊明確診斷為膈肌松弛——膈肌并沒有破洞，而是整塊肌肉失去了張力，無法正常收縮。

科普時間：膈肌是什么？它為什么會“拖后腿”？

膈肌是我們胸腔和腹腔之間的一道“隔墻”，也是呼吸最重要的動力來源。它是一塊圓頂形的薄肌肉。我們每一次吸氣，膈肌主動向下收縮，給肺騰出空間，讓新鮮空氣吸進來；呼氣時膈肌放松上升，幫助把“廢氣”排出去。一個成年人每天呼吸大約兩萬次，每一次都離不開膈肌的工作。

陳阿姨的左側膈肌失去了正常的張力，像一塊松了彈性的蹦床，高高鼓向胸腔，把左肺壓得展不開。更糟糕的是，松弛的膈肌還會產生“反常運動”——正常人吸氣時膈肌向下，而她的膈肌反而往上跑，不但不幫忙，反而在“拖后腿”，進一步擠壓本就所剩無幾的肺容量。這就是為什么肺炎治好了，呼吸機卻始終撤不掉。

多學科協作，微創破局

給一位長期依賴呼吸機、合并多種復雜感染和免疫問題的患者做手術，絕非易事。急診重癥監護室馬麗主任團隊的前期救治奠定了基礎，麻醉科團隊針對患者肺功能極差的特殊情況制定了精細的麻醉方案。在各科室的共同保障下，3月4日，李鶴成主任為陳阿姨實施了胸腔鏡膈肌折疊術，用連續縫合的方式，將松弛的膈肌一層層折疊、收緊，前后縫合了多道，整個過程僅用了約1.5個小時。同時，術中還對胸腔內的粘連組織進行了松解，為肺的復張掃清了障礙。

【術中照片：膈肌縫合折疊的最終效果】

術后的“最后一公里”

手術很成功——術后復查CT顯示，左下肺明顯復張，被壓縮的肺終于重新“打開”了。

【術后胸片：左側膈肌位置恢復，左下肺復張】

但康復之路并非一帆風順。術后陳阿姨的肺部感染一度加重，ICU團隊根據微生物培養結果及時調整了抗生素方案。脫機訓練也經歷了反復：術后一周開始嘗試脫機，但期間出現了低氧和二氧化碳潮留，需要接回呼吸機后再次嘗試。康復是個反復的過程，尤其對于陳阿姨這樣長期臥床、合并多種復雜問題的患者。

經過醫療團隊的不懈努力和家屬的始終配合，陳阿姨的情況逐步改善。出院時，她已經可以脫離呼吸機，隨后轉回當地醫院繼續康復治療。

醫生提醒：出現這些情況，要警惕膈肌問題

膈肌松弛或膈肌麻痹在臨床上并不罕見，但由于癥狀和肺部疾病高度相似，很容易被忽視或誤診。以下幾種情況需要提高警惕：

1. 不明原因的反復呼吸困難，尤其是平臥時加重、坐起后減輕；

2. 肺炎治好了但仍然喘不上氣，呼吸機反復撤不掉；

3. 胸片或CT發現一側膈面明顯抬高；

4. 有胸部外傷史或脊柱手術史的患者出現呼吸功能下降。

如果您或家人遇到以上情況，建議及時到胸外科就診。胸腔鏡膈肌折疊術是一項成熟的微創技術，創傷小、恢復快，能夠有效解決膈肌松弛導致的肺壓縮和反常運動，顯著改善患者的呼吸功能。

供 稿丨胸外科

編 輯丨溫兆琦