M-TEER研究院｜TEER手術房間隔穿刺操作全解析

今天我們來重點講解二尖瓣經導管緣對緣修復術（TEER）中最關鍵的一步：房間隔穿刺（TSP），內容涵蓋操作要點、器械選擇、注意事項及并發癥防控，如有問題歡迎各位同道批評指正！

近年來，心臟電生理與結構性心臟病手術量持續增長，靶向房間隔穿刺的技術和器械也在不斷優化。精準的房間隔穿刺，是這類手術成功的核心前提。本文將詳細梳理TEER相關房間隔穿刺的手術步驟、常用器械、潛在并發癥及特殊情況處理要點。

一、TEER手術房間隔穿刺核心注意事項

房間隔穿刺位點及左心房入路位置，直接決定了MitraClip可操控導引導管的高度與方位。這里的高度，指導引導管末端到二尖瓣目標夾持部位（瓣環平面上、平面處或平面下）的距離。

理想的房間隔穿刺，要保證瓣膜夾持時有足夠操作高度，能將瓣膜夾遞送系統順利回撤至瓣環平面，同時形成最佳遞送彈道，保障手術順利開展。

二、穿刺位點的選擇，主要依據患者二尖瓣病變類型：

1

原發性二尖瓣反流（伴瓣葉脫垂、連枷）：需高位穿刺，為瓣膜夾遞送系統回撤至病變部位預留空間，穿刺點一般在二尖瓣環平面上方4.5-5.0cm。

2

繼發性二尖瓣反流（伴瓣葉牽拉）：需低位穿刺，讓遞送系統充分進入心室，穿刺點一般在二尖瓣環平面上方4.0-4.5cm。

舉個例子，原發性二尖瓣反流伴瓣葉脫垂患者，若穿刺位置過低，會因高度不足無法夾持脫垂瓣葉；若穿刺位置偏前，遞送彈道會與主動脈平行，難以垂直對準瓣葉對合平面，大幅增加導管定位和瓣膜夾遞送難度。

三、相關解剖學要點

做好房間隔穿刺，必須熟練掌握房間隔/卵圓窩的三維解剖結構，以及其與周邊心臟結構的毗鄰關系。

TEER手術中，房間隔穿刺需在經食道超聲（TEE）引導下進行：先通過上下腔靜脈切面顯示房間隔，明確上下方位；再用短軸切面觀察房間隔在主動脈瓣與心房后壁之間的前后方位，需注意兩個切面并非垂直關系，操作時要精準把控。

四、常用手術器械

TEER手術的房間隔穿刺，需使用專用經房間隔穿刺系統，傳統套裝包含鞘管、擴張器、穿刺針及左心房導絲。目前市面上St Jude、美敦力、Baylis等廠家均有成熟產品，鞘管和擴張器遠端彎曲形態各異，但工作原理基本一致。

穿刺針主要分機械針和射頻針兩類，傳統系統多適配0.032英寸導絲，隨著技術升級，Baylis VersaCross等新型系統可適配0.035英寸預成型豬尾導絲，直接替代傳統穿刺針，操作更簡便。此外還有SafeSept預成型機械導絲、可轉向機械針、可調彎鞘管等備選器械。

其中VersaCross系統是目前臨床優選的新型器械，兼容0.035英寸導絲，與導管室多數器械匹配，兼具穿刺“針頭”和左心房導絲功能，大幅簡化操作流程，提升手術效率。

需牢記：無論選用哪種器械，TEE全程清晰顯像+精準穿刺位點選擇，是手術成功的核心。

五、分步房間隔穿刺操作流程

建立靜脈通路并靜脈注射肝素后，正式開始房間隔穿刺操作，具體步驟如下：

1

肝素給藥：建立靜脈通路時，建議先給予半量負荷劑量肝素預防血栓，也有術者選擇通路建立后給予全量，可根據習慣調整。

2

器械置入：將J形導絲經下腔靜脈送至右上腔靜脈，再沿導絲將穿刺鞘管+擴張器系統推送至上腔靜脈，撤出導絲，將穿刺針或射頻導絲推送至擴張器尖端近端。

3

系統回撤定位：X線透視下，將整套器械從上腔靜脈緩慢回拉至右心房，鞘管側臂對準4-5點鐘方向，讓器械與房間隔保持垂直，便于后續穿刺。

4

透視觀察下降過程：器械從上腔靜脈落至右心房為第一次下降，從右心房上部落至卵圓窩為第二次下降，需精準把控這個過程。

5

TEE精準定位：先通過上下腔靜脈切面觀察器械形成的帳篷征，確定上下方位；再用短軸切面調整前后方位。中心性二尖瓣反流患者，理想穿刺點在上下腔靜脈切面中點、短軸切面中點偏后位置。若帳篷征顯示不清，可旋轉TEE探頭尋找，調整器械至標準雙腔平面。

6

測量穿刺高度：定位滿意后，切換TEE至4腔或5腔切面，測量穿刺隆起部位到二尖瓣病變處的高度。使用第4代MitraClip系統時，目標高度至少4.5cm，原發性病變參考點多在瓣環平面或上方，繼發性病變多在瓣環平面下方，可通過畫平行線的方式精準測算高度。

7

正式穿刺：確認位置和高度達標后，切換回短軸切面，在TEE和X線雙重監測下進行穿刺，將器械推送至左心房，同時避開左心房后壁和主動脈。

8

術后處理：鞘管進入左心房后，撤出穿刺針/導絲和擴張器，常規抽吸、沖洗鞘管；檢測活化凝血時間（ACT），確保大于250秒，必要時追加肝素。

六、特殊情況處理要點

非中心性二尖瓣反流

這類患者穿刺位點需根據反流位置調整，間隔側反流處理難度更高。優先選擇上下腔靜脈切面中后部作為穿刺起點，足夠高度下，中下部、后部穿刺可更直接對準反流束，減少導引導管過度彎曲；若需更高高度，可適當上調穿刺位，但可能增加瓣膜夾遞送系統操作難度。

卵圓孔未閉/房間隔缺損

卵圓孔未閉位置偏上靠前，無法形成理想遞送彈道，禁止經卵圓孔未閉穿刺行TEER手術。小面積房間隔缺損一般不影響手術，中等或大面積、位置不佳的缺損，強行在理想位點穿刺易導致房間隔撕裂，可酌情經缺損處穿刺，配合高級操作技巧完成手術；若缺損位置理想，也可直接經缺損處輸送器械。

既往房間隔/卵圓孔未閉封堵術后

這類患者需先通過CT精準規劃，若封堵器未覆蓋理想穿刺位點，可在自體房間隔正常部位穿刺；若封堵器覆蓋理想位點，需評估穿刺可行性，謹慎選擇器械操作。

高彈性房間隔

房間隔彈性過強時，穿刺針施壓后隆起超1cm，機械針穿刺極易失敗，且穿刺成功后易出現“跳躍”，損傷左心房壁。可選用射頻穿刺針輕松突破，也可借助引導針或冠脈導絲后端制造微小裂口，再完成穿刺。

纖維性房間隔

術后等原因導致的纖維性、增厚房間隔，常規穿刺可完成，但鞘管推送難度較大?？上扔?mm外周球囊擴張房間隔，或選用Baylis大口徑VersaCross系統，通過導絲+擴張器分步擴張，順利推送導引導管。

髂股靜脈迂曲/右心房增大

這類情況難以形成有效帳篷征，可在器械初級彎曲近端2-3cm處加做二級彎曲，或選用預成型彎曲更明顯的穿刺系統、大口徑靜脈導引鞘拉直血管；極少數情況需使用可調彎穿刺系統或針頭輔助操作。

七、并發癥防控

TEE引導下的靶向房間隔穿刺安全性較高，嚴重并發癥發生率僅1-2%，核心在于精準患者篩選+規范操作+嚴格抗凝，房間隔血栓是絕對禁忌證，心臟解剖異常、心房血栓為相對禁忌證。

常見并發癥及處理

1

空氣栓塞：表現為卒中、冠脈缺血、心臟驟停，操作時務必徹底抽吸、沖洗所有器械；治療以氧療、血流動力學支持、血栓切除術為主，及時處理預后較好。

2

血栓栓塞：手術全程需維持ACT＞250s，建立血管通路后立即推注肝素，全程保持有效抗凝，降低血栓風險。

3

心房穿孔、心包填塞：多因穿刺針過度推送導致，一旦發生，立即行心包穿刺，評估撕裂程度，暫停抗凝、撤出器械；若導管已進入心包腔，切勿盲目拔出，必要時手術處理。

4

醫源性房間隔缺損：TEER術后幾乎都會出現，多數無血流動力學影響，可自行閉合；極少數大面積右向左分流患者，會出現低氧、心衰，需行封堵術，目前不建議常規封堵。

手術核心要點總結

1

建立血管通路后立即肝素抗凝，預防導絲、導管血栓形成。

2

穿刺前避免器械過度頂壓房間隔，扭轉無效時及時回撤重新定位。

3

穿刺全程觀察針頭彈道，避免損傷左心房后壁、主動脈。

4

熟練掌握房間隔解剖毗鄰關系，保持器械與房間隔垂直，是安全穿刺的關鍵。

靶向、精準的房間隔穿刺，是TEER手術成功的首要關鍵步驟，根據患者解剖結構選擇最佳穿刺位點，配合標準化分步操作，才能保障手術順利完成。

下一期我們將講解左房內操作、瓣膜夾定位與彈道調整，敬請各位同道關注！

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