醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)4月1日起實施，細(xì)化明確欺詐騙保認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

新發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》將于4月1日起正式施行，官方稱，該文件將解決醫(yī)保監(jiān)管中存在的難題，明確舉證責(zé)任、執(zhí)法依據(jù)、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、損失評估等細(xì)節(jié)。

3月31日上午，國家醫(yī)保局召開《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》新聞發(fā)布會。

進(jìn)一步明確監(jiān)管依據(jù)和執(zhí)法尺度

現(xiàn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該文件發(fā)布已有五年，據(jù)稱，官方通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。不過，近些年的執(zhí)法實踐仍面臨一些挑戰(zhàn)，故此起草并發(fā)布了《實施細(xì)則》。

國家醫(yī)保局副局長黃華波介紹，《實施細(xì)則》主要解決三方面問題：

一是各方主體權(quán)責(zé)需要進(jìn)一步明晰。主要是醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核責(zé)任與定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任需要進(jìn)一步厘清。

二是違法行為認(rèn)定需要進(jìn)一步細(xì)化。“以騙取醫(yī)保基金為目的”的主觀心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認(rèn)定提出了新要求。

三是改革中的新情況需要進(jìn)一步明確。隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG/DIP付費下的損失認(rèn)定、計算方式及時點等問題亟須在法律制度層面予以回應(yīng)。一些醫(yī)療機構(gòu)通過篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認(rèn)定處罰，需在原有規(guī)則基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確依據(jù)。長期護(hù)理保險、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領(lǐng)域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據(jù)也亟待明確。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮。

重點打擊騙保、回流藥等行為

《實施細(xì)則》將重點打擊哪些行為？國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹了幾類主要情形，并且針對醫(yī)療機構(gòu)、參保人、藥販子均有不同的措施。

第一種是重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。其中，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，《實施細(xì)則》第二十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。第二十八條規(guī)定，存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為存在騙保目的。而對于個人，《實施細(xì)則》第三十二條第二項規(guī)定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

第二種是重點打擊倒賣“回流藥”等問題。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，《實施細(xì)則》第二十七條第一項規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

“我們在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，可以認(rèn)定為騙保。”他說。

對于藥販子等職業(yè)騙保人，《實施細(xì)則》第三十一條第四項規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。對于參保人員，《實施細(xì)則》第三十條規(guī)定，參保人員將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可以認(rèn)定屬于《條例》規(guī)定的轉(zhuǎn)賣藥品行為。第三十一條第三項規(guī)定，個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。此外，《實施細(xì)則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

此外，文件還細(xì)化了常見的個人騙保有關(guān)情形。

一是通過造假騙取醫(yī)保待遇?！秾嵤┘?xì)則》第三十二條規(guī)定，提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。二是出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利?！秾嵤┘?xì)則》第三十一條第五項規(guī)定，將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的。三是冒名享受醫(yī)保待遇。《實施細(xì)則》第三十一條第一項規(guī)定，憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的。四是重復(fù)享受待遇?！秾嵤┘?xì)則》第三十一條第二項規(guī)定，故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的，可以認(rèn)定為以騙保為目的。

此次還明確設(shè)置了退出醫(yī)保定點醫(yī)院前的檢查機制，防止利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。顧榮介紹，《實施細(xì)則》第十二條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)保基金結(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；鸬?，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

呼吁醫(yī)院接入醫(yī)保智能提醒系統(tǒng)

考慮到醫(yī)保相關(guān)規(guī)則復(fù)雜，官方層面亦采取智能大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段排查欺詐騙保等行為。從去年以來發(fā)布的案例看，此種方法效果頗好。國家醫(yī)保局還稱，醫(yī)保已經(jīng)建好事前智能提醒系統(tǒng)，所有定點醫(yī)藥機構(gòu)都可以免費接入，在醫(yī)務(wù)人員診療過程中即可對違規(guī)行為進(jìn)行提醒、預(yù)警和攔截，歡迎定點機構(gòu)接入使用。

顧榮介紹，針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，破解人少事多的難題，已經(jīng)研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，也建設(shè)了醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫，為經(jīng)辦審核提供有力支撐。

“我們希望通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生?！彼f，“我們大力推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，醫(yī)保部門直接建好一個事前智能提醒系統(tǒng)，所有定點醫(yī)藥機構(gòu)都可以免費接入，在醫(yī)務(wù)人員診療過程中即可對違規(guī)行為進(jìn)行提醒、預(yù)警和攔截?！?/p>

“總之，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好規(guī)范基金使用行為。我們在這里也呼吁廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果?！鳖櫂s說。

采寫：南都N視頻記者宋承翰 發(fā)自北京