37張平面圖背后的健康守護

從一塊塊張貼在樓棟單元門口的家庭醫生公示牌，到一條條推送至微信群的健康提示，再到家庭醫生一次次“掃樓”式的健康隨訪……在青海省，這些細微的醫療服務措施，讓群眾真切感受到家庭醫生簽約服務的價值。近年來，青海省不斷健全家庭醫生簽約服務保障機制，提升服務水平，推動家庭醫生簽約服務高質量發展。截至目前，該省已建立家庭醫生團隊2308個，常住人口簽約率達78.41%，健康管理效益明顯提升。

在西寧市城西區虎臺社區衛生服務中心，其服務的37個小區不再只有簡單的名稱和地址，還擁有了一幅幅細致入微的“健康地圖”。該中心對重點人群的健康狀況進行精準分類，提供個性化服務，讓家庭醫生團隊真正成為轄區居民身邊看得見、靠得住的健康“守門人”。

27支家庭醫生團隊“簽而有約”

背上醫藥箱，拿上檢測儀，虎臺社區衛生服務中心的家庭醫生劉娜娜和同事一起，到簽約居民范女士家中，為其做重點人群上門體檢服務。

范女士今年61歲，患糖尿病7年。“自從我簽約了家庭醫生，醫生定期上門為我和家人量血壓、測血糖，還指導我科學運動、日常飲食注意事項。這幾年，我的血糖控制得很好。”范女士說，“我加了醫生的微信，如果身體不舒服，隨時能聯系上醫生。”

如今，在城西區，許多居民像范女士一樣，小問題不擠大醫院，先給家庭醫生發個微信、打個電話。“2023年7月，城西區在西寧市率先建立‘家庭醫生﹢社區網格員’組隊服務模式，在城區各小區、居民樓單元門口張貼家庭醫生公示牌，居民可以隨時與家庭醫生聯系。”虎臺社區衛生服務中心主任毛衛平介紹。目前，該中心的27支家庭醫生團隊融入33個網格，在37個小區張貼家庭醫生公示牌430塊。

此外，虎臺社區衛生服務中心與省市優質醫療資源建立聯動機制，以22名省市三甲醫院主任醫師為支撐，開設社區聯合門診，按照“主任醫師﹢全科醫生﹢專科醫生”的模式，推進家庭醫生簽約服務由全科向專科拓展。

“2025年，中心簽約診療人次同比提升15%。”毛衛平表示，“更重要的是，通過家庭醫生轉診到上級醫院的患者中，20%的患者在病情穩定后轉回基層醫療衛生機構跟蹤隨訪，‘小病在社區、大病進醫院、康復回社區’的科學就醫格局正逐步形成。”

數字化賦能讓簽約服務更精準

虎臺社區衛生服務中心的服務區域面積為2.37平方公里，其承擔著文匯路街道51034名居民的基本醫療和基本公共衛生服務工作。“近年來，轄區內人口老齡化程度日益加深，65歲及以上老年人有6363人，占轄區總人口的12.5%。”毛衛平表示，“老年人多患高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病，且常常多種疾病共存，傳統醫療服務模式難以滿足老年人長期、連續、個性化的健康管理需求。”

如何通過家庭醫生簽約服務，為老年人提供全周期、全方位的健康管理服務？經過多方調研，毛衛平決定結合數字技術，提升健康管理效率和質量。

虎臺社區衛生服務中心依托居民電子健康檔案、醫療機構診療信息、公共衛生服務數據等多源數據，建立老年人健康數據庫。在此基礎上，生成37個小區的37張平面地形圖，用紅、黃、綠三色區分各年齡段預警人群，用粉、藍、紫等顏色標識高血壓、糖尿病、風濕類疾病等慢性病患者。

毛衛平向記者展示了博雅金融廣場小區的平面圖。平面圖上，該社區共有5棟居民樓，由家庭醫生第六團隊負責，家庭醫生團隊成員信息、服務內容、聯系電話、服務人口數、簽約率等信息一應俱全。該社區共有4名需重點關注的糖尿病患者、24名60歲及以上老年人，數據精準到每個單元。“通過平面圖，我們可以直觀了解并深入分析轄區每個小區各類慢性病患者的發病情況，對老年人的健康狀況進行精準評估，這為后續個性化健康管理提供了科學依據。”毛衛平說。

毛衛平進一步介紹：“例如，通過數據分析，我們發現世通名城小區的老年人中，高血壓患病率較高，且與高鹽飲食、缺乏運動等因素相關。針對這一情況，家庭醫生團隊迅速為該社區的老年人制定了個性化的健康干預方案，包括定期開展高血壓防治知識講座、積極組織社區健身活動、指導合理飲食等。”

數字技術為家庭醫生簽約服務賦能，讓轄區老年人的健康管理水平實現顯著提升。截至目前，在虎臺社區衛生服務中心，轄區內65歲及以上老年人健康檔案規范化電子建檔率達90%，60歲及以上老年人健康體檢率達100%；高血壓、糖尿病等慢性病患者的規范管理率分別達85%、80%，控制率分別達85%、86%；老年人對健康管理服務的滿意度達90%。

“家門口”的個性化健康服務超貼心

在“家門口”看中醫，正成為越來越多城西區世通名城小區居民的親身體驗。世通名城小區與虎臺社區衛生服務中心僅隔一條馬路，該中心2023年積極與上級部門溝通，盤活政府資產，把中醫館開到了小區里，打造“庭院里”的養生新場景。該中醫館也是青海省第一家開進小區的公立醫療機構中醫館。

該中醫館里古色古香，空氣中彌漫著艾草味。門診大廳、過道走廊里張貼著一幅幅關于中醫藥知識的宣傳海報，醫生們為患者進行針灸、刮痧、拔罐等治療。家庭醫生服務團隊將中醫適宜技術與康復服務融入日常診療，為居民打造“簡、便、驗、廉”的中醫藥服務套餐。

“以前想找個好點的中醫，要左打聽右打聽！現在可好了，家庭醫生把中醫服務直接送到了‘家門口’！”“我這老寒腿好多年了，一到陰雨天就疼得厲害。我現在經常來艾灸、推拿，加上定期用藏藥泡腳，冬天感覺輕松多了！”……舒適的環境和貼心的服務，令前來就診的小區居民贊不絕口。

“中醫館目前有4名中醫醫師、8名康復理療工作人員及1名健康管理師，可以為周邊小區的近2萬名居民提供中醫適宜技術服務。”毛衛平說，“中醫館針對伏案上班族，提供肩頸按摩、腰椎推拿等服務；針對痛經女性，開展艾灸、溫針灸、熱療等治療。此外，為周邊居民提供中藥代煎、送藥上門服務。”據統計，2025年，虎臺社區衛生服務中心中醫診療量達22902人次，中醫藥業務收入達184萬元。

在拓展中醫藥服務的同時，虎臺社區衛生服務中心還積極開展康復服務。在維也納森林小區，該中心搭建了殘疾人康復驛站。該康復驛站共有醫生、理療師和護士3名，通過開展中醫針灸、推拿、物理治療，聯合康復輔助和心理安撫，為殘障人士提供個性化、專業化服務，幫助殘障人士提高生活自理能力、重新獲得生活的信心和勇氣。

文：健康 報記者 郭蕾 潘松剛 特約記者 吳黎 通訊員 邊瑛 王衛軍

? ? ?編輯：馬楊

校對：于洋

審核：秦明睿 徐秉楠