消費日報3·15系列報道 | 投保爽快理賠“翻舊賬解約” 人保健康“拒賠案”折射保險業信任危機

　　消費日報網訊（記者 劉錦桃）近年，在保險市場規模持續擴大的同時，行業糾紛與投訴量也呈上升態勢。最新數據顯示，2025年人身險保費收入已達4.65萬億元，全國法院當年受理保險糾紛39.2萬件。

　　近日，本報接到消費者小楊的投訴，其父親于2024年1月投保了中國人民健康保險股份有限公司（下稱：人保健康）的百萬醫療險，投保時手寫告知了“存在高血壓”。2025年11月楊某確診肝內膽管癌后，人保健康卻以“未告知二級高血壓”為由拒賠并解除合同。

　　在“3·15”國際消費者權益日期間，保險類投訴量持續居于高位，無理拒賠、條款陷阱、自動扣費等問題成為消費者維權的核心難題。

　　病歷一句話引發的理賠爭議

　　資料顯示，人保健康成立于2005年，注冊資本為85.68億元，是國內第一家專業健康保險公司，也是世界500強中國人民保險集團股份有限公司旗下重要子公司。2024年保費收入為487億元，而當年其理賠金額約為245億元，約占1/2。

　　據小楊提供的電子保單及健康告知補充頁顯示，投保時他主動在備注欄手寫注明被保險人“存在高血壓”，并對后續詢問“是否存在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg的情況”勾選了“否”。最終的電子保單特別約定欄中，明確印有“除外責任：高血壓引起的治療（不含高血壓的并發癥）”的字樣。

　　根據投訴者提供的資料，小楊于2024年2月為父親申請理賠，申請理賠出險描述為“胸悶心慌累到了會頭暈很快去看了然后本診斷時冠心病”。人保健康審核后，僅以“門診費用不屬于保險責任范圍”為由拒賠，對高血壓告知的完整性未提任何異議，也未行使合同解除權。

　　2025年11月，楊某確診肝內膽管癌晚期后，人保健康作出拒賠決定。小楊提供的短信截圖顯示，人保健康援引的依據是2021年病歷中的一條記錄：“高血壓病3年，最高血壓170/100mmHg”。小楊辯稱，該記錄為醫生根據家屬口述記錄的“主訴”，無后續臨床治療記錄或客觀血壓監測數據支撐，并且在投保環節，投保人已手寫告知“存在高血壓”，人保健康未作任何追問。

　　2025年12月18日，人保健康在未向投保人送達任何書面解約通知的情況下，直接在后臺系統中將保單注銷，導致消費者無法查詢保單信息。在理賠溝通過程中，小楊多次向人保健康理賠人員強調：其父親為癌癥晚期患者，正在接受化療，任何拒賠信息務必先通知家屬，不得直接聯系被保人本人。然而，人保健康最終將拒賠短信直接發送至楊某手機，彼時他正在醫院接受化療。因為小楊認為，該行為對其父親精神上造成二次傷害。

　　賠或不賠法律界各執一詞

　　對于該案例拒賠是否合理？北京瀛和（南京）律師事務所劉錄律師在接受本報采訪時指出：注銷保單信息注銷是違規行為，也損害投保人知情權，合同解除權應當以明示方式行使，履行告知義務，沉默不會發生解除合同效力。同時他也認為保險公司不顧家屬要求發理賠信息給患癌癥晚期病人，增加其焦慮確實不妥，但按照合同相對性發給投保人也是沒有問題的。

　　劉錄認為，保險公司拒賠不合理。客戶小楊在簽訂保險合同時如實告知了患有高血壓，但保險公司知情并同意投保，則協議合法有效，對雙方有拘束力。出現理賠事由符合合同約定，保險公司應當依法理賠。保險公司是提供格式條款合同一方，對于過于專業的合同條款應當充分說明和提醒，若有異議應進一步核實。否則，應當作出不利于保險公司的解釋。

　　另有法律界人士在接受本報采訪時表示，于消費者而言，保險合同雖然是格式條款，但投保人手寫有高血壓，證明其知曉自己患有高血壓的情況，且合同上明確提示高血壓不在理賠范圍。即便當時沒時間看完合同條款，但買保險有猶豫期，事后也有充足時間去看，如果其文化水平能夠讀懂條款，則拒賠合理，如果其文化水平不足以支撐其理解該條款，則拒賠不合理。于保險公司而言，明知其患有高血壓，仍然選擇承保，風險把控未做到位，也存在一定責任，所以這在司法判例中應屬于都有過錯。但他認為向投保人發送拒賠短信，該行為系正常流程，無法認定對精神損害存在因果關系，因此，精神損害賠償應是不予支持的。

　　在司法實踐中曾有類似的案例。2020年，上海市浦東新區人民法院審理了一起保險糾紛案，原告劉某確診甲狀腺癌后，保險公司同樣依據病歷中“體檢發現甲狀腺結節1年”的主訴記錄，主張其未如實告知。法院審理認定，病歷記錄中“患者主訴”是醫生在患者陳述基礎上總結歸納形成，不同于醫學檢查得出的診斷結果，準確性可能受到患者陳述精準性及醫生理解、記錄的影響，僅憑主訴記錄不足以證明投保人“明知”病史。該案判決后，雙方均未上訴。

　　因此，小楊類比認為，人保健康僅憑2021年的一句主訴記錄，在無后續治療記錄、無客觀監測數據的情況下，直接認定楊某“患有二級高血壓”，其證據基礎并不充分，因此小楊認為拒賠不合理。并且其已將該情況反應給信訪和監管部門。

　　除該案例外，在第三方投訴平臺上也充刺著大量消費者對人保健康的投訴，以黑貓投訴為例，關于人保健康投訴已逾2900條，主要投訴包括：退保、自動扣款、自動續費、客服處理不當、拒賠、拖延理賠等問題。

　　某保險業內人士在接受本報采訪時表示，保險行業的健康發展離不開誠信經營與契約精神。投保時“行行行”，理賠時指責消費者“帶病投保”。這樣不僅損害消費者權益，也在侵蝕行業信任根基。在投訴量持續攀升的背景下，消費者權益保護以及保險行業的信任重建已成為無法回避的話題。

　　為解決該行業痛點，上海金融法院已向上海市保險同業公會發送司法建議，助力保險市場從“保健康人”到“保人健康”轉變。