83歲老人在浴室昏倒，頭痛伴呼吸困難，你會(huì)考慮哪種疾病？| 病例探究

本文將探討一起83歲男性患者的案例，該患者在浴室地板上躺了大約24小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重缺氧。如何在多種可能的疾病中進(jìn)行鑒別診斷，一起來(lái)看看吧~

來(lái)源 | 醫(yī)脈通神經(jīng)科

83歲男性，浴室昏倒，中度呼吸困難和頭痛

患者男性，83歲，摔倒在浴室地板上大約 24 小時(shí)后被發(fā)現(xiàn)。患者報(bào)告稱，摔倒當(dāng)天呼吸困難。去浴室小便時(shí)感到頭暈，然后“昏過(guò)去”。他的頭撞到浴缸邊緣后，因虛弱而無(wú)法起身。他一直躺在右側(cè)，被卡在馬桶和浴缸之間。

患者的女兒通常每天都會(huì)給他打電話，女兒說(shuō)，由于他沒(méi)有接電話就去了他家。發(fā)現(xiàn)他倒在浴室的地板上，于是撥打了911。急救人員將他送往急診室。

急救人員報(bào)告稱，患者的初始生命體征為：氧飽和度85%，呼吸頻率每分鐘 28 次，血壓185/120 mmHg，心率124 次/分，血糖435mg/dl。急救人員在現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)血跡。

患者有中度呼吸困難和頭痛。否認(rèn)胸部、頸部、背部或四肢有任何疼痛。否認(rèn)有任何排尿困難。過(guò)去24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有服用任何藥物。

患者病史包括冠狀動(dòng)脈疾病（置入兩個(gè)支架）、充血性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)35%）、心房顫動(dòng)、胰島素依賴型糖尿病、肥胖、3期慢性腎病、神經(jīng)病變和高脂血癥。很久以前做過(guò)闌尾切除術(shù)。

患者用藥情況包括卡維地洛（25 mg，2次/日）、呋塞米（40 mg，2次/日）、賴諾普利（40mg，1次/日）、甘精胰島素（20 單位，1次/日）、阿司匹林（324 mg，1次/日）、華法林（2.5 mg，1次/日）和辛伐他汀（20 mg，1次/日）。服用魚(yú)油作為補(bǔ)充劑。

患者獨(dú)居，能夠完成所有日常生活活動(dòng)。患者否認(rèn)吸煙、飲酒或使用違禁藥物。

檢查和診斷

急診科患者初始生命體征如下：

體溫35.4°C， 心率 125次/分鐘，呼吸頻率 22次/分鐘，血壓 175/120 mmHg。

脈搏血氧儀顯示，鼻插管供氧 2 升/分鐘，血氧飽和度為 90%。患者體重105 kg，身高 1.75 m，體重指數(shù)為 34.3 kg/m2。

患者已蘇醒，能夠交談，但呼吸困難，且看起來(lái)不舒服。頭部右側(cè)有擦傷，但未出血，下方有 2×2cm血腫。粘膜干燥。頸靜脈輕微擴(kuò)張。

頸椎無(wú)壓痛，但觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)輕微的椎旁壓痛。患者脈搏規(guī)律，無(wú)雜音。雙下肢可見(jiàn) 2+ 凹陷性水腫。兩側(cè)肺野均可聽(tīng)到濕啰音。未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、膨脹或腫塊。軀干右側(cè)和右上肢可見(jiàn)數(shù)個(gè)大皰。患者四肢活動(dòng)范圍完整，無(wú)疼痛，脈搏全程為2+，前臂和腳踝處襪子和手套分布范圍內(nèi)的輕觸覺(jué)減弱。

所有區(qū)域均柔軟。未觀察到胸椎或腰椎中線壓痛，但右側(cè)胸椎和腰椎區(qū)域有壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示患者神志清醒，定向力良好，腦神經(jīng) II-XII 完好，上下肢肌力為 5/5。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示正常值。

綜合代謝檢查顯示以下異常值：

鉀：5.5 mEq/L（參考范圍：3.7-5.2 mEq/L）

二氧化碳：18 mEq/L（參考范圍，23-29 mEq/L）

血尿素氮：80mg/dL（參考范圍，8-24 mg/dL）

肌酐：3.5 mg/dL（參考范圍：0.9-1.3 mg/dL）

葡萄糖：465 mg/dL（參考范圍，<160 mg/dL）

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：80 IU/L（參考范圍，6-34 IU/L）

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：75 IU/L（參考范圍，20-60 IU/L）

腦鈉肽水平為850 pg/mL（參考范圍：<450 pg/mL）。肌鈣蛋白水平和INR在參考范圍內(nèi)。凝血酶原時(shí)間為25秒（參考范圍：11-12.5秒）。部分凝血活酶時(shí)間為29秒（參考范圍：60-70秒）。肌酸磷酸激酶（CPK）水平為4500 IU/L（參考范圍：55-170單位/L）。

尿液呈琥珀色，渾濁。尿液分析發(fā)現(xiàn)以下異常： 比重：1.040（參考范圍，1.002-1.030），血液：3+，蛋白質(zhì)：3+，血糖：> 1000 mg/d（參考范圍，0-15 mg/dL）。尿液分析還顯示有微量酮體，無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌或上皮細(xì)胞。

心電圖檢查；

圖1

頭部（圖 2-4）和頸部（圖 5）CT 掃描；

圖2

圖3

圖4

圖5

肺部超聲檢查有B線；

超聲心動(dòng)圖檢查顯示射血分?jǐn)?shù)顯著降低，但無(wú)心包積液；

胸部X光（圖6）；

圖6

根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，以下哪項(xiàng)診斷最有可能？

A 血管性水腫

B 肺炎

C 充血性心力衰竭加重

D 肺栓塞

答案： C

呼吸窘迫在急診科很常見(jiàn)，尤其是老年人。該患者在地板上躺了大約 24 小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重缺氧。成人急性呼吸困難和缺氧的鑒別診斷很廣泛。最常見(jiàn)的包括病毒性或細(xì)菌性肺炎、肺栓塞、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、哮喘加重、充血性心力衰竭加重和慢性阻塞性肺病 (COPD）加重。其他不太常見(jiàn)但重要的考慮因素包括氣胸、胸腔積液、異物吸入、過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和會(huì)厭炎。

無(wú)缺氧的急性呼吸困難的原因包括心包積液、多種疾病因引起的代謝性酸中毒（例如橫紋肌溶解癥、糖尿病酮癥酸中毒、阿司匹林中毒、膿毒癥）、嚴(yán)重貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、驚恐發(fā)作、聲帶麻痹和急性心肌梗死。伴有缺氧的慢性呼吸困難可能是由腫瘤或惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核病、特發(fā)性肺纖維化和肺動(dòng)脈高壓引起的。

有限的病史可能會(huì)使急診科急性呼吸困難的評(píng)估變得復(fù)雜。

一般來(lái)說(shuō)，檢查包括胸部X光檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、基本代謝檢查、心電圖，以及根據(jù)情況進(jìn)行的其他檢查，例如胸部 CT 血管造影、通氣灌注掃描、動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量、超聲波檢查、肌鈣蛋白水平測(cè)量以及BNP和NT-proBNP水平測(cè)量。

超聲檢查因其能夠快速檢測(cè)出危及生命的病癥而成為急性呼吸困難患者的一項(xiàng)有用檢查。心臟和肺部的評(píng)估是關(guān)鍵。該患者的超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)顯著降低，但無(wú)心包積液。

對(duì)于該患者，一些重要的病史、體格檢查結(jié)果和數(shù)據(jù)有助于縮小鑒別診斷范圍并實(shí)施治療。患者明顯缺氧，需要吸氧，否認(rèn)有任何相關(guān)肺部疾病史。這些發(fā)現(xiàn)往往可以排除慢性呼吸困難的原因。沒(méi)有吸煙史可降低COPD的可能性。沒(méi)有發(fā)燒、咳嗽、胸部 X 光片上沒(méi)有明確的浸潤(rùn)、白細(xì)胞增多和乳酸性酸中毒，因此病毒性或細(xì)菌性肺炎的可能性較小。

患者有心房顫動(dòng)病史，正在服用華法林。INR在參考范圍內(nèi)，胸片異常、明顯雙側(cè)凹陷性水腫和肺部濕啰音，降低了肺栓塞的可能性。沒(méi)有喘鳴、哮鳴和蕁麻疹往往可以排除血管性水腫、哮喘加重和過(guò)敏反應(yīng)。沒(méi)有上呼吸道或下面部或頸部創(chuàng)傷的報(bào)告，使得異物、氣管損傷或吸入血液阻塞的可能性大大降低。頸靜脈擴(kuò)張的存在表明原因包括心包積液（由于缺氧程度，可能性較小）、張力性氣胸（由于雙側(cè)呼吸音，可能性較小，胸片上可排除）和充血性心力衰竭。

該患者有充血性心力衰竭病史，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)凹陷性水腫，肺部有濕啰音，胸片顯示肺水腫，臨床肺部超聲檢查有B線，臨床超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)降低。

患者的治療必須針對(duì)呼吸困難的根本原因進(jìn)行。例如，試圖用插管治療張力性氣胸會(huì)導(dǎo)致心臟驟停。在本例中，治療充血性心力衰竭加重引起的急性肺水腫需要雙水平氣道正壓通氣 (BiPAP)，并補(bǔ)充氧氣、硝酸鹽和利尿劑。該患者有一個(gè)復(fù)雜因素：橫紋肌溶解癥，表現(xiàn)為 CPK 水平升高、尿液帶血和肌痛。橫紋肌溶解癥可能是由于患者長(zhǎng)時(shí)間躺在地板上造成的。對(duì)于此類患者，應(yīng)檢查所有隔室，以確保橫紋肌溶解癥的原因不是隔室綜合征。

此外，該患者頭部曾受過(guò)創(chuàng)傷，正在接受華法林抗凝治療，因此需要進(jìn)行頭部非造影CT掃描以排除因患者高齡、頭部創(chuàng)傷以及長(zhǎng)期使用抗凝劑和抗血小板藥物而導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。由于患者的年齡和頭部創(chuàng)傷，還進(jìn)行了頸椎非造影CT掃描。

目前，無(wú)法有效排除老年人的頸椎骨折，即使在沒(méi)有疼痛和壓痛的情況下。其余的體格檢查結(jié)果是可靠的，因?yàn)闆](méi)有其他創(chuàng)傷性損傷。

檢查結(jié)束后，患者接受了靜脈注射硝酸甘油和雙水平氣道正壓通氣 (BiPAP)治療。病情最初有所改善，并被送入重癥監(jiān)護(hù)室。然而，患者的住院過(guò)程因腎衰竭惡化和液體超負(fù)荷而變得復(fù)雜。經(jīng)過(guò)對(duì)護(hù)理目標(biāo)的討論，患者被轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷并死亡。

責(zé)編｜Zelda

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