重疾險悄悄“縮水”，醫療費到底誰買單？

魯法案例【2026】095

（圖源網絡 侵刪）

保險人對重疾條款進行釋義限縮，且未提示說明，該條款還產生效力嗎？保險公司以此為由拒付保險金合法嗎？

案情簡介

李某之父為李某在某保險公司處投保重大疾病保險，基本保險金額為200000元。

合同條款重大疾病范圍包含“嚴重胰島素依賴型糖尿病”，重大疾病定義部分載明“本疾病須經血胰島素測定、血病C肽測定或者尿C肽測定檢查證實，且被保險人實際接受了持續的胰島素治療180天以上，并須滿足下列至少一項條件：(1)并發增殖性視網膜病變；(2)并發心臟病變，并須植入心臟起搏器進行治療；(3)至少一個腳趾發生壞疽并已實施手術切除。”

后李某經醫院診斷為“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”，其出院后向某保險公司申請理賠。保險公司認為不屬于條款約定保險責任范圍，不予理賠，李某之父遂將保險公司訴至法院。

法院審理

法院經審理認為，保險合同重大疾病范圍包含“嚴重胰島素依賴型糖尿病”，其后，在重大疾病定義部分又用專業醫學指標限定了必要條件，極大縮減了理賠范圍，背離了一般人的通常認知和合理期待，減輕或免除了保險公司對該疾病部分情形下的理賠責任，屬于免責條款。保險人應向投保人進行提示及說明，但該限定條件內容字體未全部加黑加粗，不足以引起投保人注意，保險人亦未提交其他證據證明其對該內容進行了充分的提示說明，故該條款不產生效力。

投保人作為普通人，不具備關于嚴重胰島素依賴型糖尿病醫學指標的專業知識，其所患的“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”已達到社會公眾的普遍認知和通常理解的嚴重胰島素依賴型糖尿病范疇，此符合投保人的可期待利益，應認定原告所患疾病屬于保險責任范圍。

法院最終判決：被告某保險公司給付原告李某重大疾病保險金200000元及少兒特定重大疾病保險金40000元。某保險公司不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

重大疾病保險合同事關被保險人重大保險利益和生命健康。免責條款的認定不應局限于責任免除或者保險責任約定部分，是否為免責條款，應從保險條款是否實質上減輕、免除保險責任方面進行認定。疾病定義條款限縮保險責任時，本質為免除或減輕保險人責任，應認定為免責條款。保險公司未對該條款作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

本案提示保險公司對重大疾病條款的設置與解讀應符合普通大眾認知水平和合理期待，通過規定具體醫學指標對重大疾病進行釋義限縮，不應超出大眾認知，且須對該限定條件進行專門的提示說明，引導投保人充分了解相關內容并作出真實的投保意思表示。如未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款，該條款不產生效力。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條：格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。

《中華人民共和國保險法》第十條：保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。

投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。

保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。

第十四條：保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。

第十七條：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

《最高人民法院關于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋（二）》第九條第一款 ：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。

轉自：山東高法