新變化！河南擬推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌→

河南擬有序推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌統(tǒng)一醫(yī)保政策、統(tǒng)一醫(yī)保待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄

具體如下：

為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，河南省醫(yī)療保障局公布《河南省推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌實(shí)施方案（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）面向社會公開征求意見。《征求意見稿》提出，我省今年擬啟動(dòng)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，計(jì)劃到2029年基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

據(jù)介紹，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌是指將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次從地市提升至省級統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資源的整合與高效利用，增強(qiáng)醫(yī)保基金互助共濟(jì)優(yōu)勢，增強(qiáng)醫(yī)保制度保障能力，更好保障參保人員“病有所醫(yī)”。

《征求意見稿》提出，我省基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌將逐步推進(jìn)，2026年底前擬啟動(dòng)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，并按照“先職工后居民”的分步實(shí)施步驟；2027年底前，組織實(shí)施并全面推進(jìn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌；2028年底前，制定居民醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法等有關(guān)政策；2029年底前，組織實(shí)施并全面推進(jìn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，全省基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌包括統(tǒng)一參保范圍；統(tǒng)一職工醫(yī)保籌資政策；統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障；統(tǒng)一居民醫(yī)保政策；統(tǒng)一醫(yī)保目錄，深化醫(yī)保支付方式改革以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和集中帶量采購管理。

職工醫(yī)保覆蓋省域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。享受職工醫(yī)保退休人員待遇的最低繳費(fèi)年限統(tǒng)一為男職工累計(jì)30年，女職工累計(jì)25年，省內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限最低為15年。參保人員在省內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限互認(rèn)。

全省統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障。職工醫(yī)保參保人員自用人單位為其辦理參保登記并按規(guī)定繳費(fèi)的當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員在省內(nèi)連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍和保障水平。

同時(shí)，全省將統(tǒng)一居民醫(yī)保政策；統(tǒng)一基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步統(tǒng)一全省付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。我省還將加快規(guī)范全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，省級層面制定省內(nèi)醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的統(tǒng)一基準(zhǔn)。省級層面統(tǒng)一組織開展地方藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善采購規(guī)則和執(zhí)行監(jiān)測。

《征求意見稿》還提出，我省將建立基金調(diào)劑機(jī)制。統(tǒng)籌考慮各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等客觀因素，分別設(shè)立職工醫(yī)保、居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金。

目前《征求意見稿）》正面向社會公開征集意見和建議，3月17日前，公眾可通過電子郵件或普通信件提出意見，電子郵箱為sybjdybzc2022@126.com；收件地址為河南省鄭州市鄭東新區(qū)正光路11號省醫(yī)保局待遇保障處，郵政編碼：450018（信封請注明“醫(yī)保省級統(tǒng)籌”字樣）。

征求意見稿全文——

河南省推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌實(shí)施方案

（征求意見稿）

按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件精神，為積極穩(wěn)妥推進(jìn)河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌工作，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以政策規(guī)范、基金統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔(dān)、預(yù)算考核為原則，進(jìn)一步明確各地人民政府責(zé)任，逐步規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）政策，推進(jìn)全省基本醫(yī)保政策統(tǒng)一規(guī)范，建立基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)制。到2029年，基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，政策更加規(guī)范，基金更加安全，群眾醫(yī)療保障更加有力。

二、政策設(shè)置

（一）統(tǒng)一參保范圍。職工醫(yī)保覆蓋省域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

（二）統(tǒng)一職工醫(yī)保籌資政策。職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，職工本人工資月收入高于上年度全省社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上限（300%）的，以繳費(fèi)基數(shù)上限作為繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度全省社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限（60%）的，以繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%，全部劃入本人個(gè)人賬戶。全省職工醫(yī)保單位繳費(fèi)的基準(zhǔn)費(fèi)率為8%（含生育保險(xiǎn)1%），低于8%且基金無法維持收支平衡的地區(qū)（含省本級，下同），應(yīng)按規(guī)定上調(diào)費(fèi)率；8%以上的原則上維持不變。其中，國家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資用人單位單位繳費(fèi)的基準(zhǔn)費(fèi)率為7.5%（含生育保險(xiǎn)0.5%），享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。根據(jù)全省職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況，省醫(yī)保局會同省財(cái)政廳適時(shí)調(diào)整全省職工醫(yī)保單位繳費(fèi)的基準(zhǔn)費(fèi)率。

靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保以上年度全省社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限（60%）為繳費(fèi)基數(shù)，各地區(qū)根據(jù)實(shí)際從以下兩種形式中選擇一種確定靈活就業(yè)人員當(dāng)?shù)乩U費(fèi)費(fèi)率。一種是：按7.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不劃個(gè)人賬戶），或按9.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（2%劃入個(gè)人賬戶），按規(guī)定享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇；另一種是：按8%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不劃個(gè)人賬戶），或按10%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（2%劃入個(gè)人賬戶），按規(guī)定享受職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)待遇。需調(diào)整靈活就業(yè)人員繳費(fèi)辦法的地區(qū)，可設(shè)置過渡期，由各地制定具體辦法，于2031年底前過渡到位。

享受職工醫(yī)保退休人員待遇的最低繳費(fèi)年限統(tǒng)一為男職工累計(jì)30年，女職工累計(jì)25年，省內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限最低為15年。參保人員在省內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限互認(rèn)。正常參加職工醫(yī)保的人員，應(yīng)在達(dá)到法定退休年齡時(shí)的參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇，其累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限的，可一次性躉交或逐月繳費(fèi)至規(guī)定年限。醫(yī)保繳費(fèi)年限與本規(guī)定不一致的地區(qū)，可設(shè)置過渡期，由各地制定具體辦法，于2031年底前過渡到位。

（三）統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障。職工醫(yī)保參保人員自用人單位為其辦理參保登記并按規(guī)定繳費(fèi)的當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員在省內(nèi)連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍和保障水平。職工醫(yī)保住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于全省年職工平均工資的10%。對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在80%左右，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)啬曷毠て骄べY的6倍左右。

（四）統(tǒng)一居民醫(yī)保政策。居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期為每年的9月至12月，國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。在集中繳費(fèi)期繳納居民醫(yī)保費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，按規(guī)定享受次年1月1日至12月31日的居民醫(yī)保待遇。在集中繳費(fèi)期外繳納居民醫(yī)保費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，按照待遇等待期的有關(guān)規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。統(tǒng)一全省居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍和保障水平。對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。居民醫(yī)保疊加居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。

（五）統(tǒng)一醫(yī)保目錄，深化醫(yī)保支付方式改革。統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步統(tǒng)一全省付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。

（六）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和集中帶量采購管理。加快規(guī)范全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，省級層面制定省內(nèi)醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的統(tǒng)一基準(zhǔn)。省級層面統(tǒng)一組織開展地方藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善采購規(guī)則和執(zhí)行監(jiān)測，落實(shí)藥品和耗材集中掛網(wǎng)，加強(qiáng)掛網(wǎng)采購規(guī)范化建設(shè)。

三、基金統(tǒng)籌

（七）建立基金調(diào)劑機(jī)制。統(tǒng)籌考慮各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等客觀因素，分別設(shè)立職工醫(yī)保、居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌調(diào)劑金（以下簡稱省級調(diào)劑金）。起步階段，省級調(diào)劑金原則上按照各地當(dāng)期基金預(yù)算收入的5%籌集。省級調(diào)劑金包含基礎(chǔ)調(diào)劑金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金兩部分，基礎(chǔ)調(diào)劑金用于各地事前的基金收入調(diào)劑，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用于對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大自然災(zāi)害、國家和省重大政策調(diào)整等不可抗力因素導(dǎo)致的臨時(shí)性當(dāng)期基金缺口。具體辦法由省醫(yī)保局會同省財(cái)政廳另行制定。

基礎(chǔ)調(diào)劑金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金規(guī)模由省醫(yī)保局和省財(cái)政廳根據(jù)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，均納入省財(cái)政專戶管理，專款專用、分賬核算，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

（八）嚴(yán)格基金預(yù)算管理。強(qiáng)化預(yù)算管理的約束和引導(dǎo)作用，嚴(yán)格按照要求編制基金預(yù)算，原則上不編制基金當(dāng)期赤字預(yù)算。省級有關(guān)部門加強(qiáng)對各地預(yù)算編制和執(zhí)行的監(jiān)督指導(dǎo)；各地落實(shí)好預(yù)算編制和執(zhí)行主體責(zé)任，在預(yù)算編制時(shí)間、程序和收支安排等方面加強(qiáng)與省內(nèi)基金調(diào)劑工作的協(xié)同，調(diào)劑金的上解、分配均列入預(yù)算。因特殊情況導(dǎo)致的支出增加，應(yīng)按規(guī)定編制基金預(yù)算調(diào)整方案，按法定程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（九）實(shí)行基金分級管理。加強(qiáng)對基金收支和管理的督促指導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)專款專用規(guī)定，不得擠占挪用。強(qiáng)化各地在醫(yī)保費(fèi)征繳、基金支出、收支平衡等方面的主體責(zé)任，省級統(tǒng)籌前各地原有基金累計(jì)結(jié)存原則上留存各地，省級調(diào)劑后各地發(fā)生超預(yù)算的基金當(dāng)期收支缺口由各地承擔(dān)，原則上省級不再調(diào)劑；各地發(fā)生的預(yù)算內(nèi)基金當(dāng)期收支缺口，由各地基金累計(jì)結(jié)存補(bǔ)足。對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大自然災(zāi)害、國家和省重大政策調(diào)整等不可抗力因素導(dǎo)致的臨時(shí)性當(dāng)期基金缺口，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按一定比例分擔(dān)，差額部分由各地通過累計(jì)結(jié)存等方式確保基金安全。以夯實(shí)地市管理責(zé)任、防范收支風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)基金平穩(wěn)運(yùn)行為重點(diǎn)，完善與省級統(tǒng)籌相適應(yīng)的基金管理運(yùn)行評價(jià)機(jī)制。強(qiáng)化評價(jià)結(jié)果運(yùn)用，將調(diào)劑金分配與各地評價(jià)結(jié)果掛鉤。

四、配套措施

（十）完善基金監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)對省內(nèi)基金常態(tài)化監(jiān)督管理的統(tǒng)一指導(dǎo)，統(tǒng)一規(guī)范省級統(tǒng)籌下的基金監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等。強(qiáng)化監(jiān)管能力建設(shè)，加快建立事前事中事后相結(jié)合、全領(lǐng)域全流程全鏈條的智能監(jiān)管體系。加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警，高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)在預(yù)警解除前原則上不得自行出臺增加基金支出的措施。

（十一）加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)。健全完善與省級統(tǒng)籌相適應(yīng)的經(jīng)辦管理服務(wù)體系，夯實(shí)各級經(jīng)辦責(zé)任，按照與事權(quán)相匹配的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。推進(jìn)經(jīng)辦全流程智能審核工作，加強(qiáng)經(jīng)辦全流程智能審核規(guī)則庫、知識庫、模型庫建設(shè)。建立健全經(jīng)辦內(nèi)控內(nèi)審機(jī)制，強(qiáng)化經(jīng)辦審查核查。統(tǒng)一規(guī)范全省業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，積極推進(jìn)“高效辦成一件事”，完善醫(yī)保定點(diǎn)管理、基金結(jié)算管理、異地就醫(yī)備案管理等辦法，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)“省內(nèi)通辦”。合理確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置，嚴(yán)格定點(diǎn)管理并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（十二）強(qiáng)化信息化支撐。全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦智能化、信息化建設(shè)，強(qiáng)化數(shù)智賦能。推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺優(yōu)化升級和運(yùn)行維護(hù)工作，健全完善信息需求確認(rèn)機(jī)制，嚴(yán)格按程序確認(rèn)調(diào)整需求，適應(yīng)省、市、縣三級管理需要，在省級醫(yī)保信息平臺加強(qiáng)數(shù)據(jù)專區(qū)建設(shè)，在確保數(shù)據(jù)安全和參保群眾隱私的前提下，支持各地區(qū)強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的具體應(yīng)用。加強(qiáng)跨部門數(shù)據(jù)交換和信息共享，不斷拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)多領(lǐng)域場景的賦能作用。

（十三）促進(jìn)分級診療。協(xié)調(diào)推進(jìn)省級統(tǒng)籌和分級診療制度建設(shè)。適應(yīng)省級統(tǒng)籌需要，強(qiáng)化對省內(nèi)醫(yī)療資源配置的政策引導(dǎo)和約束，完善不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)有序就醫(yī)。加快推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療格局。

五、實(shí)施步驟

2026年底前，啟動(dòng)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，并按照“先職工后居民”的分步實(shí)施步驟，制定職工醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法等有關(guān)政策，為推動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)；2027年底前，組織實(shí)施并全面推進(jìn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，同時(shí)不斷建立健全配套管理制度，扎實(shí)落實(shí)并逐步完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制；2028年底前，制定居民醫(yī)保省級調(diào)劑金管理辦法等有關(guān)政策，為推動(dòng)實(shí)施居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)；2029年底前，組織實(shí)施并全面推進(jìn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，同時(shí)持續(xù)完善配套管理制度，全省基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。

六、組織保障

各省轄市人民政府、濟(jì)源示范區(qū)管委會要加強(qiáng)對基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)研判本地區(qū)基本醫(yī)保實(shí)際，完善市縣分級管理責(zé)任，穩(wěn)妥推進(jìn)本地醫(yī)保政策規(guī)范。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織實(shí)施，會同有關(guān)部門對醫(yī)保政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立完善基金調(diào)劑辦法、基金運(yùn)行評估機(jī)制等配套措施。財(cái)政部門會同醫(yī)保部門做好基金預(yù)算管理工作，及時(shí)足額安排并撥付居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金。衛(wèi)生健康部門要統(tǒng)籌省域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管作用，推進(jìn)與省級統(tǒng)籌相適應(yīng)的分級診療。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)完善征繳機(jī)制，暢通繳費(fèi)渠道，做好醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。各級醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要各司其職、密切配合，合力推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關(guān)工作。重大事項(xiàng)要及時(shí)按程序報(bào)告。

來源：河南省醫(yī)療保障局