人大代表提議非免疫規劃疫苗納入醫保個人賬戶支付范圍，可行嗎？法律障礙在哪？有哪些制度創新路徑？

轉自：燕園韻律/作者：劉瑞爽 北京大學

非免疫規劃疫苗醫保個人賬戶支付的法律障礙與完善路徑分析

今年全國兩會期間，有全國人大代表提出建議，希望國家層面加強統籌，明確政策導向，支持并規范使用醫保基金個人賬戶支付非免疫規劃疫苗費用。這一建議直指現行醫療保障制度與公共衛生政策之間的深層銜接問題。以下是對該議題的法律障礙及完善路徑分析。

一、醫保個人賬戶使用的法律邊界

（一）現行法律規范的局限性

《社會保險法》第二十八條規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。據此，爭議焦點在于：疫苗屬于“預防性產品”，是否可納入“治療性醫療費用”范疇，其法律屬性有待明確。

《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第八條明確將“預防性疫苗和避孕藥品”列為不納入藥品目錄的項目，嚴格限定了醫保藥品目錄的準入條件。疫苗在藥品注冊分類中屬于“預防用生物制品”，與治療性藥品的法律地位存在本質差異。同時，《疫苗管理法》對疫苗實行全鏈條特別管理，與《社會保險法》的適用對象未能形成有效銜接。

（二）醫保個人賬戶法律定位的內在張力

從用途限定看，現行規范將個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用。但在法律適用上，疫苗接種是否構成“醫療費用”存在解釋分歧。

從功能定位看，個人賬戶屬于基本醫療保險制度的組成部分，體現“互助共濟”原則。其面臨的法律適用問題是：個人賬戶資金雖記入個人名下，但仍受社保基金用途法定原則的約束。

從支付邏輯看，現行規范遵循以“診療行為發生”為前提的醫療費用補償機制。而疫苗接種屬于主動預防行為，與“病后補償”的傳統醫保邏輯存在明顯差異。

從監管體制看，現行規范由醫療保障行政部門主管，但疫苗管理涉及藥品監督、衛生健康等多個部門，監管協調難度較大。

二、疫苗產品法律屬性的雙重性

疫苗的法律身份具有雙重性，由此帶來法律定性的兩難困境。一方面，疫苗屬于公共衛生產品。《傳染病防治法》規定政府負有提供公共衛生服務的職責，《疫苗管理法》明確免疫規劃疫苗由政府免費向居民提供。據此邏輯推演，疫苗供應保障應屬政府責任范疇。另一方面，疫苗又是市場化醫療產品。《疫苗管理法》明確非免疫規劃疫苗實行市場調節價，由居民自愿接種。據此邏輯推演，相關費用應由個人承擔或通過商業保險解決。法律癥結在于：醫保個人賬戶資金可否介入上述政府與個人責任的中間地帶？

從法律障礙的制度根源分析：免疫規劃疫苗納入國家免疫規劃，由政府采購并免費接種，屬于政府公共衛生支出范疇；非免疫規劃疫苗由居民自愿、自費接種，屬于個人消費選擇，未納入法定免費保障范圍。現行法律未為非免疫規劃疫苗設置“由醫保基金支付、個人分擔費用”的中間模式，形成了制度空白地帶。

三、醫保基金“專款專用”原則的法律約束

《社會保險法》第六十四條規定，社會保險基金實行專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。據此，醫保個人賬戶資金雖歸屬于個人使用，但其法律屬性仍屬于社會保險基金的范疇，使用范圍必須符合社會保險制度的法定目的。當前爭議的核心在于：使用醫保個人賬戶支付疫苗費用，究竟應定性為“醫療保障”還是“公共衛生補貼”？

從不同法律評價視角分析，這一爭議呈現多維特征。就醫保制度目的而言，基本醫療保險旨在化解參保人員疾病醫療費用的風險，雖然疫苗的預防效果可在未來減少醫療支出，但其本身并非即時發生的醫療費用。從社保基金性質看，基金只能用于支付社會保險待遇，而疫苗接種是否構成法律意義上的“社會保險待遇”，現行法律并未明確。再從財政預算管理角度審視，醫保基金與公共衛生服務經費分屬不同政府預算科目，兩類資金的混用可能引發預算管理合法性的質疑。

進一步分析，醫保制度與公共衛生體系之間存在明確的制度區隔。基本醫療保險制度的法律依據是《社會保險法》，其保障目標是補償參保人疾病醫療費用負擔，資金來源于社會保險費，適用對象為參保人員，保障方式為費用報銷。而公共衛生服務體系的法律依據包括《基本醫療衛生與健康促進法》《傳染病防治法》和《疫苗管理法》等，其保障目標是預防控制疾病、維護公共健康，資金來源于政府財政投入，適用對象為全體居民，保障方式為免費提供或補助。非免疫規劃疫苗恰好介于兩項制度之間：既不屬于法定免費提供的公共衛生服務，也未明確納入醫保支付范圍。由此產生一系列法律銜接問題：若允許醫保支付非免疫規劃疫苗，是否需要相應調整政府公共衛生投入責任？醫保資金與公共衛生資金能否協同使用？現行法律對此缺乏明確規定。

在現行法律的具體適用層面，存在多個方面障礙。第一，《社會保險法》第二十八條將支付范圍限定于“符合基本醫療保險藥品目錄……的醫療費用”，但接種服務是否屬于“醫療費用”，法律未作明確規定。第二，《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定了醫保藥品目錄準入的基本條件，主要針對治療性藥品，疫苗通常不在目錄范圍內，且個人賬戶支付亦受目錄管理規定的約束。第三，《醫療保障基金使用監督管理條例》明確禁止將醫保基金用于公共衛生服務、健康體檢等非醫療支出，而疫苗的“預防性”是否可被解釋為“醫療性”，存在法律爭議。第四，地方醫保政策的差異化實踐也帶來問題，部分地區探索擴大個人賬戶使用范圍至體檢、健康管理等，但疫苗支付仍屬禁區，各地政策尺度不一，地方政策創新與上位法的協調性可能受到質疑。

四、是否必須修改法律

基于上述分析，需要回答的核心問題之一是：是否必須修改法律才能實現非免疫規劃疫苗的醫保支付？

（一）現行法律框架內的操作空間

在第一層次，現行法律框架內存在操作空間，通過無需修改法律的路徑實現政策目標，值得探討。

其一，通過行政解釋明確適用范圍。國家醫療保障局可依據《社會保險法》授權發布規范性文件，明確疫苗接種屬于“醫療服務”的合理內涵，將非免疫規劃疫苗解釋為“醫療費用”的支付對象，從而允許個人賬戶用于支付疫苗費用。這一路徑的法律支撐在于，《社會保險法》第二十八條的“醫療費用”屬于不確定法律概念，有權機關可通過行政解釋明確其適用范圍，且疫苗接種本身包含醫療服務的提供過程，并非單純的藥品購買。

其二，通過目錄調整實現支付合法化。將符合條件的非免疫規劃疫苗納入醫保支付范圍，制定疫苗醫保支付專項政策，明確個人賬戶可用于疫苗費用支付，這是在現行法律框架內實現制度創新的可行方式。

（二）不同修法路徑選擇

在第二層次，若考慮制度完善的需要，存在不同修法路徑可供選擇。

路徑一：維持現行法律，制定配套規章。由國家醫保局聯合國家疾控局、國家衛健委等制定非免疫規劃疫苗醫保支付管理辦法，明確疫苗納入醫保支付的條件、支付方式、監管機制等。該路徑以《基本醫療衛生與健康促進法》《社會保險法》《疫苗管理法》等法律及國務院授權為法律依據，優點在于針對性強、立法周期較短、便于與現行法律銜接，缺點是規范層級較低，可能面臨合法性爭議。

路徑二：修改《社會保險法》等相關條款，從根本上解決問題。具體建議是在《社會保險法》第二十八條增加“非免疫規劃疫苗預防接種等符合國家規定的預防保健服務”作為支付范圍，并同步修改《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》等配套規章。該路徑優點在于法律依據明確、能夠消除爭議、制度穩定性高，缺點是立法周期長、涉及面廣、協調難度大。

路徑三：在《疫苗管理法》中增設醫保支付條款，針對性地解決問題。建議在《疫苗管理法》第六章增加“非免疫規劃疫苗的醫保支付”條款，明確醫保支付的條件、程序和管理要求。該路徑優點在于針對疫苗特性立法，與《疫苗管理法》體系銜接，缺點是需要協調與《社會保險法》的關系，可能產生法律適用沖突。

五、政策建議與立法策略

對人大代表立法建議的可行性評估，可分為三個層次推進：

近期策略（一年內）：提出建議，推動國家醫保局討論可行性，如可行，出臺指導性文件，明確個人賬戶支付疫苗費用的合法性；支持有條件地區開展試點，積累實踐經驗；開展專題調研，評估政策實施效果和制度需求。

中期策略（二至三年）：推動制定非免疫規劃疫苗醫保支付管理辦法，建立規范化管理制度；完善醫保與疾控部門的協調機制和信息共享平臺；建立疫苗醫保支付的評估和監督體系。

遠期策略（三年以上）：根據實踐需要，適時啟動《社會保險法》或《疫苗管理法》的修改程序；推動建立醫療保障與公共衛生服務的制度銜接機制；完善多層次醫療保障體系的法律規范。

六、結論

綜上所述，非免疫規劃疫苗使用醫保個人賬戶支付，現階段并非必須啟動上位法的修改程序。考慮到預防接種在疾病防控中的基礎性作用，推動其納入醫保支付，是增進人民健康福祉、健全多層次醫療保障體系的有益探索。為此，當前最可行的路徑是：由國家醫保局牽頭，會同國家疾控局、國家衛健委等部門，在充分考慮可行性與合法性的前提下，研究制定非免疫規劃疫苗醫保支付管理辦法。通過在現行法律框架內的制度創新，為地方實踐提供規范指引，待條件成熟時，再擇機推動相關法律法規的立改廢釋工作。

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