最高獎勵20萬元！在紅河州發現此類線索請舉報

最近呀，紅河州醫療保障局發了個公告，要公開征集精神疾病類醫保定點醫療機構違法違規使用醫保基金的問題線索。快跟新廣君一起來瞅瞅。

為充分發揮群眾監督作用，嚴厲打擊精神疾病類醫保定點醫療機構（以下簡稱精神疾病類定點醫療機構）欺詐騙取醫保基金行為，切實守護醫保基金安全，鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的違法違規行為依法進行社會監督和輿論監督，紅河州醫療保障局現面向社會各界和廣大群眾公開征集全州范圍內精神疾病類定點醫療機構欺詐騙保和違法違規行為線索，現將有關事項公告如下：

一、征集范圍

本次征集對象為提供精神疾病類醫療服務的醫保定點醫療機構，包括綜合醫院精神科（臨床心理科），精神病專科醫院（含民營）等提供精神疾病類診療服務的定點醫療機構。重點聚焦以下違法違規使用醫保基金的行為：

（一）誘導住院、虛假住院類違規行為

1.以“免費住院”“免費接送”“免交醫藥費、生活費”等名義誘導患者住院，或給介紹人發放好處費、獎勵費招攬患者，違背患者意愿強制收治住院的；

2.收治不符合精神疾病住院指征的患者，或將無精神障礙的正常人虛構病情、偽造診斷結果收治住院，甚至安排醫院護工、保安等工作人員虛構身份住院套取醫保基金的；

3.患者不在院卻持續辦理住院結算（掛床住院），或患者病情好轉、符合出院條件卻被強行阻攔出院，延長住院時間套取醫保床日費用的；

4.采取“假出院、再入院”“分解住院”等方式，將一次連續治療拆分為多次住院，套取多次醫保起付線費用的。

（二）虛構診療行為、偽造醫療文書類違規行為

1.虛構精神疾病類診療項目、檢查檢驗項目、康復治療項目，實際未開展相關服務卻上傳醫保結算的；

2.偽造、篡改病歷、處方、檢查檢驗報告、治療記錄、費用清單等醫療文書，或虛假填寫診療數據、病程記錄，騙取醫保基金的；

3.量表測查、精神評估等項目流于形式，未按規范開展評估卻違規計費，或重復開展、超頻次開展評估并結算醫保費用的；

4.醫師未親自診查患者、未制定規范治療方案，卻開具診療處方、上傳醫保結算費用，或違規委托非醫務人員開展診療相關工作并結算醫保的。

（三）違規串換、超標準收費類行為

1.串換診療項目、藥品、醫用耗材，將非醫保報銷項目串換為醫保報銷項目，或將低收費項目串換為高收費項目申報結算的；

2.違反醫保支付政策和醫療服務價格規定，超標準收費、重復收費、分解收費的；

3.超出醫保支付范圍開展診療服務，或將不符合醫保支付條件的診療項目、藥品、耗材納入醫保結算的；

4.擅自提高精神疾病類藥品、醫用耗材采購價格和銷售價格，虛報采購成本、違規上傳醫保結算的。

（四）違規使用藥品、醫用耗材類行為

1.超適應癥、超劑量使用精神疾病類藥品，或開具與患者病情不符的精神疾病類藥品處方，虛報藥品使用量上傳醫保結算的；

2.違規采購、使用無資質、過期、失效的精神疾病類藥品和醫用耗材，或偽造藥品、耗材采購驗收記錄、使用記錄上傳醫保結算的；

3.藥品進銷存賬實不符，將醫保藥品轉賣、倒賣，或違規留存、挪用醫保藥品的。

（五）違規委托、承包經營類行為

1.定點醫療機構未經醫保部門批準，擅自將精神科診療科室、病區委托給第三方機構或個人經營、管理，收取承包費、管理費的；

2.承包、委托經營環節中，縱容、默許第三方機構或個人違規使用醫保基金、欺詐騙保的。

（六）醫保政策執行不到位類行為

1.未按規定公示精神疾病類診療項目、藥品、醫用耗材價格及醫保報銷政策、報銷流程、舉報電話等信息的；

2.未建立健全醫保基金使用內部管理制度，未配備專職醫保管理人員，未定期開展醫保政策培訓和自查自糾的；

3.不配合醫保部門核查、檢查，拒絕提供醫療文書、財務賬目、診療記錄等相關資料，或隱瞞、銷毀相關證據材料的。

（七）侵害患者權益類行為

1.診療過程中未履行告知義務，未向患者及家屬明確住院指征、治療方案、醫保報銷范圍、自付費用等情況的；

2.違規限制患者人身自由，對患者實施打罵、體罰等虐待行為，或未按規范提供診療護理服務，導致患者病情延誤、權益受損的；

3.強制患者購買非醫保范圍內的藥品、耗材、保健品，或強制接受與病情無關的診療項目、康復服務的。

（八）其他違規欺詐騙保行為

其他違反醫療保障法律法規、規章及政策規定，違規使用、騙取醫保基金的行為，以及參照襄陽、宜昌曝光案件排查出的其他類似違規情形。

二、舉報須知

（一）舉報投訴內容應與醫療保障基金使用相關。

（二）舉報人應當如實反映情況，對所舉報內容的真實性負責。

（三）舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。實名舉報應提供本人真實身份信息和有效聯系方式，盡量提供舉報事項詳細情況和已掌握的相關證據材料，積極配合調查核實。

舉報事項和線索一旦查實，將按照《云南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》等相關規定，對符合舉報獎勵條件的舉報人，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵20萬元，歡迎廣大市民朋友積極參與，共同維護醫保基金安全。

三、舉報電話

紅河州醫療保障局　0873 - 3724418

蒙自市醫療保障局　0873 - 3721392

個舊市醫療保障局　0873 - 2162136

開遠市醫療保障局　0873 - 7220229

彌勒市醫療保障局　0873 - 3058089

建水縣醫療保障局　0873 - 7622334

瀘西縣醫療保障局　0873 - 3177579

石屏縣醫療保障局　0873 - 3174490

元陽縣醫療保障局　0873 - 5646555

紅河縣醫療保障局　0873 - 4620321

綠春縣醫療保障局　0873 - 4226899

金平縣醫療保障局　0873 - 3041454

屏邊縣醫療保障局　0873 - 3225716

河口縣醫療保障局　0873 - 3533733