從月結(jié)到日結(jié)，深圳醫(yī)保結(jié)算體系重塑醫(yī)療機構(gòu)資金“動力源”

深圳市醫(yī)療保障局以“全鏈條、高效率”為目標，創(chuàng)新構(gòu)建“基金預付、日預撥付、月結(jié)算、年清算”綜合結(jié)算體系，全面推動醫(yī)保基金結(jié)算從“按月?lián)芨丁边~向“按日到賬”，助力定點醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)進入“快車道”，賦能全市“兩定”機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

預付金與績效掛鉤

為機構(gòu)送上“定心丸”

深圳在嚴格落實國家、省醫(yī)保基金預付要求基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化機制，出臺《深圳市基本醫(yī)療保險基金預付管理辦法》，將預付金與醫(yī)保績效考核結(jié)果直接掛鉤。對考核等次為“好”“較好”“合格”的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別按其上年度月均結(jié)算費用一定比例撥付預付金；對“基本合格”“不合格”的則不予撥付。這一機制實現(xiàn)了動態(tài)精準分配，既激勵機構(gòu)提升管理服務水平，又有效緩解其墊資壓力。

“T+1”日預撥付上線

資金回流從“脈沖”變“溪流”

深圳著力打通結(jié)算“最后一公里”，建立“月結(jié)算+日預撥付”雙軌并行體系，并重點攻堅“日預撥付”改革。機構(gòu)可按日申報費用，醫(yī)保部門按當日費用60%的比例進行撥付，通過銀醫(yī)直聯(lián)實現(xiàn)“T+1”次日到賬。此舉將機構(gòu)回款周期從“按月計算”縮短至“按日到賬”，使現(xiàn)金流從傳統(tǒng)的“脈沖式”接收轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定持續(xù)的“溪流式”流入，成為機構(gòu)運營的“減壓閥”和“潤滑劑”。自2025年11月起，日預撥付已在全市推行。

“當月申報、當月?lián)芨丁?/strong>

月結(jié)效率同步提升

在推行日預撥付的同時，深圳持續(xù)優(yōu)化傳統(tǒng)月結(jié)算流程，通過簡化申報、壓縮審核時限，實現(xiàn)“快核快審”，并在審核完成后5個工作日內(nèi)完成撥付，絕大多數(shù)可實現(xiàn)“當月申報、當月?lián)芨丁?/strong>的目標，顯著提升了機構(gòu)資金的計劃性和可使用效率。

年度清算精細閉環(huán)

促進良性發(fā)展與質(zhì)量提升

深圳建立“分類清算、精細管理、風險可控”的年度清算體系，將住院、門診等不同支付方式與年度績效考核結(jié)果緊密掛鉤。通過前置數(shù)據(jù)核對、專家評審機制，近兩年完成0.9萬份特例單議，重點支持新技術(shù)、新藥品耗材應用及疑難重癥治療。清算后，醫(yī)保部門還通過召開數(shù)據(jù)發(fā)布會、開展“一對一”輔導等方式，幫助機構(gòu)讀懂數(shù)據(jù)、查找不足，推動全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理向精細化、專業(yè)化持續(xù)邁進。

深圳醫(yī)保通過結(jié)算體系的全面革新，不僅讓醫(yī)保基金“轉(zhuǎn)”得更快、更活，而且通過機制建設(shè)正向激勵醫(yī)療機構(gòu)提升服務與管理水平，最終讓參保群眾享受到更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療保障服務，書寫了醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏的高質(zhì)量發(fā)展新篇章。

來源 | 深圳醫(yī)保

編輯 | 徐冰冰 劉瑩 高鵬飛

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