癥狀雜，易誤診：聚焦5例前庭性偏頭痛病例，CGRP靶向藥物的臨床應用啟示

*僅供醫學專業人士閱讀參考

剖析VM的診療難點與CGRP靶向藥物應用意義！

引言：

前庭性偏頭痛（VM）是引起反復發作性眩暈的第二大常見原因，在臨床診療中常面臨諸多挑戰[1]。其癥狀表現多樣，不僅與良性陣發性位置性眩暈（BPPV）、梅尼埃病（MD）、持續性姿勢-感知性頭暈（PPPD）等前庭系統疾病癥狀高度重疊，還常伴隨共病情況，極易誤診漏診。本文通過分析5例不同類型VM患者的臨床資料，詳細梳理其診療過程中的關鍵節點與難點，結合當前降鈣素基因相關肽（CGRP）介導的發病機制研究進展，深入探討CGRP靶向藥物在VM治療中的臨床價值，旨在為臨床醫生優化VM診療思路、提升診斷準確性與治療有效性提供參考。

病例資料

Case 1：模擬MD

75歲女性患者，主訴為“反復頭暈40余年”。40余年前患者在家中無明顯誘因下突發頭暈，伴視物旋轉，伴畏光畏聲及視物模糊，同時出現耳鳴耳悶，站立不穩等癥狀，持續時間短，與體位改變相關。既往每月發作2~3 次，近期發作次數增多，每月可達5~6次。眩暈障礙量表（DHI）評分78分，為重度異常。

追問病史：本人既往有偏頭痛病史；母親有偏頭痛病史，并且經常服用頭痛粉，2022年曾診斷VM，予以舍曲林片+氟桂利嗪膠囊+通天口服液預防性治療，3個月后癥狀緩解自行停藥。目前癥狀反復，再次就診。

表1 患者的治療方案及治療效果

Case 2：模擬BPPV

73歲男性患者，主訴為“反復頭暈數十年”。數十年前患者出現反復頭暈發作，表現為天旋地轉，每次發作持續時間長短不一，短則十秒，長至半天，嚴重時需輸液緩解（具體藥物不詳），既往每年發作2～3次。近7個月來，頭暈發作頻率明顯升高，每月發作5~6次，發作時仍以天旋地轉感為主，持續時間短，伴隨眼花癥狀，無耳鳴、耳悶表現，DHI評分78分。患者此前曾在多家醫院就診，被診斷為BPPV，接受手法復位治療后癥狀可暫時緩解，但仍有頻繁發作。患者既往有偏頭痛病史、有暈動癥，母親及2個女兒均有偏頭痛。

前庭功能檢查示：可見多管不典型眼震，時間大于1分鐘，提示前庭功能異常；純音電測聽示：雙側高頻下降。結合病史及輔助檢查最終考慮為VM。

表2 患者的治療方案及治療效果

Case 3：共病

32歲女性患者，因“頭暈3小時”就診于急診，伴視物黑點模糊，自覺呼吸困難，有瀕死感及一過性肢體麻木，DHI評分89分。既往有反復頭暈病史，當地醫院考慮MD，予以天麻注射液、鹽酸倍他司汀注射液、甲鈷胺片對癥處理。

三天后患者于門診就診，采集詳細病史顯示：患者反復發作性頭暈5年，發作時有天旋地轉，持續時間長短不一，伴惡心、嘔吐、偶耳鳴，劇烈時有驚恐發作，伴出汗、心跳加速，多次急診處理。近期癥狀加重，藥物控制不佳，每月發作6~7次。既往有偏頭痛病史，每月發作7~8次，發作時頭痛劇烈，數字評分法（NRS）達8～9分，伴畏光畏聲，曾每月服用布洛芬膠囊、頭痛粉4～5次。

表3 患者的治療方案及治療效果

Case 4：只暈不痛

49歲女性患者，2024年1月出現天旋地轉感，伴惡心嘔吐、畏光畏聲、大汗淋漓，無耳鳴耳悶。體位變化可加重頭暈，于外院住院1周緩解；2024年2月再次小發作1次；2024年7月份再次大發作，住院1周，接受改善微循環治療，患者主訴下半年發作次數增加；2025年1月份再次大發作，當地醫院住院1周；2025年3月11日再次大發作，轉我院就診。DHI評分89分。患者否認有偏頭痛病史，但兩個女兒均患有暈動癥。截至此次就診，患者已累計發作5次。該患者工作三班倒，經常睡眠剝奪，診斷為VM，目前瑞美吉泮還在按需服用。

表4 患者的治療方案及治療效果

Case 5：典型VM

52歲女性患者，2025年6月出現出現頭暈，伴有視物模糊，持續時間短，伴惡心，無嘔吐。近半年每月持續發作，發作期伴有頭痛，目前一周發作3次，畏光畏聲明顯。既往有暈動癥；有偏頭痛病史3~4年，每月發作2~3次，近期一個月發作12次左右，NRS為7~8分。其母親有偏頭痛病史。入院時，DHI評分36分，焦慮自評量表（SAS）44分，抑郁自評量表（SDS）41分，頭痛影響測評量表（HIT-6）65分。

表5 患者的治療方案及治療效果

病例討論

▌VM臨床診療的核心挑戰：癥狀重疊、共病多發與誤診漏診情況突出

從上述5例患者的診療過程可梳理出VM在臨床診療中面臨的核心挑戰，主要集中在以下三個方面：

首先是癥狀的多樣性與高度重疊性。VM的臨床癥狀表現復雜多樣，包括前庭癥狀、偏頭痛相關癥狀以及其他癥狀。其中，前庭癥狀主要為發作性的自發性眩暈，包括內部眩暈（自身運動錯覺）及外部眩暈（視物旋轉或漂浮錯覺）；其次為誘發性眩暈，包括頭動性眩暈、視覺誘發性眩暈和聲音誘發性眩暈等[1]。在整個病程中，患者甚至可經歷上述幾種不同形式的前庭癥狀，且不同患者的前庭癥狀持續時間可能會存在較大的差別，從數秒、數分鐘、數小時到數天都可能發生[1]。

在偏頭痛相關癥狀方面，VM的首次眩暈發作通常出現于頭痛發作后數年，但眩暈也可以出現在偏頭痛發作之前、之中或之后，部分患者甚至沒有偏頭痛發作[1]。其他癥狀中，畏光畏聲在VM發作期發生率較高，且約20%～30%的患者會出現耳蝸癥狀（如突聾或反復性聽力下降）[1]。這種多癥狀疊加的特點進一步增強了VM與其他眩暈疾病的“模仿性”，顯著增加臨床鑒別診斷的難度。

其次是共病現象多見。VM常與包括其他前庭疾病在內的多種疾病存在共病現象，比如PPPD、BPPV、MD，以及焦慮抑郁、睡眠障礙等。其中，VM與BPPV共病最為常見，位置試驗是二者的核心鑒別工具；VM與MD的臨床特征存在顯著重疊，目前尚無明確的診斷測試可實現二者的可靠區分；VM與PPPD共病則呈現動態進展特點，視覺刺激、運動、睡眠、壓力、焦慮是二者共同的誘發因素，在長期病程中相互影響[1-2]。

最后是誤診漏診情況突出與診斷對病史的高度依賴性。相關數據顯示，VM在耳鼻喉科門診就診病人中占4.2%～29.3%；在頭暈門診中占6%～25.1%；在頭痛門診中占9%～11.9%[1]，但基層醫生對該病的認知嚴重不足，導致誤診漏診情況突出。造成這一現象的關鍵原因在于VM目前缺乏特異性的生物學診斷指標，其診斷本質上是在體格檢查和實驗室檢查沒有特異性發現的排除性診斷，診斷過程高度依賴詳細的病史采集[1]。而在臨床實踐中，部分患者可能未察覺自身存在的畏光、畏聲等伴隨癥狀，或未能將頭暈癥狀與既往偏頭痛病史建立關聯，導致醫生難以精準捕捉關鍵線索。

▌聚焦VM發病機制：靶向CGRP通路的多重臨床治療價值

目前VM的病理生理機制尚不十分清楚，有學者提出其發病基礎可能是離子通道缺陷和皮層擴散性抑制（CSD），這和遺傳易感性有關。CSD激活三叉神經血管系統，三叉神經節激活釋放CGRP、P物質和其他神經肽，引起腦膜血管炎癥如血管擴張、血漿滲出及肥大細胞脫顆粒，最終導致偏頭痛癥狀的發生。由于中樞神經系統內負責痛覺和平衡感的傳導通路有重疊，三叉神經核和前庭神經核之間有纖維連接，而且三叉神經同樣支配內耳，CGRP等神經遞質的釋放可損傷內耳，最終導致前庭癥狀的發生[1]。動物研究亦顯示，VM模型小鼠前庭核、三叉神經脊髓核、杏仁核和前庭小腦核中CGRP激活強度增加，進一步提示CGRP參與VM發病過程[3]。

基于VM的發病機制與臨床特點，目前臨床上對VM的治療采用綜合治療管理原則：對癥治療為止痛、止暈、止吐；同時還要降低頭痛和頭暈的發作頻率，減輕發作程度；以及減少失能[1]。其中CGRP受體拮抗劑（吉泮類藥物）的研發與應用，為VM的綜合管理帶來了新的方向，其臨床價值在上述5例病例中得到了充分體現：

其一，CGRP靶向藥物具有雙重療效，可同時改善頭痛與眩暈癥狀。瑞美吉泮通過直接靶向CGRP通路，不僅有效緩解偏頭痛癥狀，還有助于改善眩暈、聽力下降、耳鳴等前庭癥狀，實現雙重療效。如Case1患者在按需服用瑞美吉泮治療3個月后，頭痛癥狀完全消失，頭暈發作頻率從每月5~6次降至1～2次；Case3患者隔按需服用瑞美吉泮3個月后頭痛發作次數減少，NRS評分從8～9分降至3～4分，頭暈也未再發作；Case5患者按需服用瑞美吉泮僅1個月后，頭暈頭痛由每周發作3次降至每月僅發作1次，且頭痛程度明顯減輕，由7~8分降至1~2分，充分體現了其雙重治療效果。

其二，安全性良好。研究證實，瑞美吉泮不良事件的發生率均與安慰劑相當，目前尚無潛在藥物性肝損傷和與藥物相關嚴重不良事件的報道[4]。從代謝特點來看，瑞美吉泮主要通過CYP3A4代謝，少量通過CYP2C9代謝。體外研究顯示，在臨床相關濃度下瑞美吉泮既不是CYP1A2、2B6、2C9、2C19、2D6或UGT1A1的抑制劑，也不是CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4的誘導劑[5]。上述5例患者均接受瑞美吉泮和西酞普蘭聯合用藥，而西酞普蘭在體內的代謝主要由CYP2C19介導，CYP3A4和CYP2D6也參與其代謝，但影響較小[6]，因此二者發生藥物相互作用風險較低。這一代謝特性使得瑞美吉泮在臨床應用中具有更高的安全性，患者的用藥依從性也相對更高。

其三，適用場景探索空間廣闊，在不同類型VM患者中均展示出一定治療潛力。上述病例表明瑞美吉泮不僅在典型的“頭痛+頭暈”型VM患者（如Case1、Case3、Case5）中呈現積極治療表現，對于“只暈不痛”的VM患者（如Case4）、對傳統藥物不耐受的患者（如Case2因服用氟桂利嗪出現明顯嗜睡及乏力后換用瑞美吉泮），以及合并焦慮、驚恐發作等共病的VM患者（如Case3、Case4），也能發揮一定治療效果，為不同臨床特征的VM患者治療提供了更多探索方向。

專家述評

VM作為臨床常見的前庭系統疾病，其誤診率與漏診率居高不下，反映出當前臨床診療工作中對該病的認知與重視程度仍有待提高。從本文5例病例的診療過程來看，VM的診斷核心在于詳細的病史采集與嚴謹的鑒別診斷，醫生需充分關注患者的偏頭痛個人史及家族史、眩暈發作的特點（持續時間、伴隨癥狀、誘發因素），并通過前庭功能檢查、顱腦影像學檢查等手段進行綜合判斷，避免誤診與漏診。此外，鑒于很多患者在不同時期或同一時期可能具有幾種引起頭暈的疾病，疾病常呈現“共病”和“交叉”發作特點，且不同的頭暈形式可以共存或依次出現。從不同的時間點介入，患者的首要主訴可能有所不同，因此眩暈疾病的診療需建立“共病”和“動態”的觀念。

從發病機制來看，CGRP介導的“痛－暈”雙重機制為藥物研發與治療指明方向。CGRP受體拮抗劑如瑞美吉泮在VM的臨床應用中展現出治療潛力，可通過直接阻斷CGRP通路在緩解偏頭痛癥狀的同時，改善前庭功能異常，實現“頭痛－眩暈”的雙重控制，這對于VM患者而言，意味著疾病相關的失能狀態可得到更全面的改善，生活質量提升效果更為顯著。

在臨床應用層面，CGRP靶向藥物的優勢還體現在其廣泛的適用性與良好的安全性上。VM患者臨床表型多樣，既有典型“頭痛+頭暈”表現者，也有“只暈不痛”的非典型病例，部分患者還合并MD、BPPPV、PPPD等共病。而上述5例病例顯示，CGRP受體拮抗劑在不同類型患者中均能發揮一定療效。同時，其較低的藥物相互作用風險與良好的耐受性，也降低了長期用藥的安全顧慮，有助于提升患者用藥依從性，為VM的長期管理奠定基礎。

當然，目前CGRP靶向藥物治療VM的大樣本、長期隨訪數據仍有待補充，其在特殊人群（如老年患者、合并多系統疾病患者）中的療效與安全性也需進一步探索。但值得關注的是，CGRP靶向藥物憑借其精準的作用機制與突出的臨床價值，在VM領域具有治療潛力，未來隨著更多高質量臨床研究的開展，這類藥物有望成為VM綜合管理的核心方案，為解決VM診療難題提供更有力的支撐。

專家簡介

林淑琴

寧波市醫療中心李惠利醫院主任醫師

• 中國醫療保健國際交流促進會眩暈分會委員
  

• 浙江省數理醫學學會頭痛眩暈專業委員會常務委員
  

• 浙江省腦血管病學組委員
  

• 浙江省VTE聯盟神經學組委員
  

• 專業特長：擅長各種頭暈、頭痛疾病的診斷與治療；操作上擅長良性陣發性位置性眩暈的手法復位及面肌痙攣肉毒素注射；對神經內科疑難病、罕見病有豐富臨床經驗
  

• 科教成果：以第一作者或通訊作者發表論文數十篇，其中SCI二篇，一級期刊一篇；主持省中管局課題一項

參考文獻：

[1]中國醫師協會神經內科醫師分會疼痛和感覺障礙學組,中國醫藥教育協會眩暈專業委員會,中國研究型醫院學會頭痛與感覺障礙專業委員會. 前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)[J]. 中國疼痛醫學雜志,2018,24(7):481-488.

[2]馬艷敏,張道培,王偉濤,等. 前庭性偏頭痛和持續性姿勢-感知性頭暈的共病機制 [J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2022, 36 (04): 321-324.

[3]Zhai Q, Chen Q, Zhang N, Li H, Yu Q, Pan Y: Exploring vestibulocerebellum-vestibular nuclei-spinal trigeminal nucleus causals communication and TRPV2 ion channel in a mouse model of vestibular migraine. J Headache Pain 2025, 26(1):47.

[4]Presented at The American Headache Society's Annual Scientific Meeting June 9-12, 2022 Denver, CO and Virtual.

[5]硫酸瑞美吉泮口崩片說明書（核準日期：2024年01月23日）

[6]草酸艾司西酞普蘭片說明書（核準日期：2006年10月27日，修訂日期：2024年09月10日）

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。