大咖解碼：AMS與感控雙輪驅動，破解中國ESBL-E防治挑戰

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關口前移，通過有效診治產ESBLs細菌感染，可力防ESBL-E發生耐藥（CR）進化，從而解決我國革蘭陰性菌產ESBLs和碳青霉烯酶這兩大難題。

在全球耐藥浪潮持續加劇的背景下，超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌（ESBL-E）檢出率持續位居高位[1]，并已成為推動革蘭陰性菌耐藥譜演變的核心因素之一[2]。

我國作為抗菌藥物消耗量最高的國家之一[3]，耐藥形勢尤為嚴峻。盡管自2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施以來[4]，我國抗菌藥物管理已進入規范化新階段，但ESBL-E的流行態勢并未出現根本性逆轉。根據中國細菌耐藥監測網（CHINET）數據顯示，大腸埃希菌對頭孢噻肟耐藥菌株的檢出率從2005至今，持續超50%[5, 6]，防控形勢艱巨。更為關鍵的是，ESBL-E并非耐藥鏈條的終點，其與碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）之間存在清晰的演進關聯，使其成為當前耐藥治理體系中亟需前移干預的關鍵“樞紐”[2]。

為應對這一挑戰，繼2014年首部《中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識》[7]發布后，隨著抗菌藥物的不斷發展、細菌耐藥機制格局的演變，以及臨床抗感染理念的進階，凝聚最新臨床智慧的《臨床產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌感染應對策略專家共識（2025）》（簡稱2025 ESBL-E共識）應運而生[2]。為此，我們特邀該共識核心撰稿專家——中南大學湘雅醫院吳安華教授、河南省人民醫院程劍劍教授，以及浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院周志慧教授，以其豐富的臨床經驗，攜手為我們深入剖析ESBL-E的防治挑戰、闡釋分層治療的核心邏輯，并分享抗菌藥物科學管理與感染控制協同并進的實踐智慧。

多因素疊加，ESBL-E為何仍是耐藥防控的前沿陣地

“我國ESBL-E的防治困局，源于其自身復雜性、醫療體系能力不均衡及防控環節銜接不暢等多重因素的疊加。”吳安華教授總結道，具體可從以下維度進行深入剖析：

挑戰之一在于病原體自身的耐藥進化潛能。事實上，ESBLs不僅可通過質粒介導在菌種間水平傳播，還能通過基因捕獲、整合或突變獲得其他耐藥基因。這一特性使得攜帶ESBLs基因的菌株常合并AmpC酶或碳青霉烯酶共表達、外膜蛋白缺失等耐藥機制，從而形成多重耐藥表型，導致臨床治療難度升級[2]。

其次，診斷能力與臨床意識的不均衡，導致了防控關口的失守。吳安華教授分析道，盡管多數醫院已開展ESBLs檢測，但仍有部分機構能力薄弱，導致檢出率偏低，無法實現及時干預。程劍劍教授則從臨床實踐角度揭示了更深層問題：在部分基層醫院，由于微生物檢測能力不足，致使經驗性治療遠多于目標性治療。而對于經驗性治療，周志慧教授表示：“由于ESBL-E的高流行態勢，臨床中相當比例的抗感染治療失敗，源于醫生在經驗性治療階段對患者存在ESBL-E感染風險的評估不足，未能充分覆蓋產ESBLs細菌。這不僅導致初始治療失效，更造成了不必要的抗菌藥物暴露，進一步加劇了耐藥選擇壓力。”

最后，感染控制措施的落實不到位導致耐藥菌的進一步傳播。吳安華教授強調，細菌耐藥是“產生”與“傳播”的雙重問題。手衛生依從性不足、環境清潔消毒不規范、隔離措施執行不到位等感控疏漏，使得一旦出現耐藥菌，便極易在醫院內擴散。

面對這一多重因素疊加、相互影響的復雜局面，我國ESBL-E檢出率持續居高不下。那么，臨床實踐中應如何系統應對，逐一破解這些交織的難題？

分層治療與規范檢測：破解ESBL-E感染的關鍵臨床路徑

面對復雜挑戰，建立清晰、規范且個體化的臨床應對路徑，是改善患者結局的直接手段，也是改善耐藥環境的核心策略。

吳安華教授首先強調了診斷與防控之間的關鍵紐帶：“在藥敏報告中對ESBLs陽性菌株進行明確標注至關重要，這是啟動目標性治療和有效隔離措施的前提。”這一觀點與2025版共識建議完全契合[2]。

在治療策略上，專家們一致認為，分層原則是精準治療的核心。對于經驗性治療，周志慧教授提出需對ESBL-E等耐藥菌感染的危險因素進行充分評估：對于社區獲得性感染，需關注高齡、糖尿病、泌尿或膽道梗阻等高危因素；醫院獲得性感染則更需警惕手術史、抗菌藥物暴露、長期住院及入住ICU等情況。其中，周志慧教授特別指出，反復抗菌藥物暴露是最重要的危險因素。

而無論是經驗性治療還是目標性治療，治療決策應遵循分層原則：2025版共識明確指出，對于血流感染等重癥感染患者，碳青霉烯類藥物仍具有不可替代的地位，被推薦為重癥感染的首選治療藥物[2]。對于輕中度感染，共識建議可在充分評估風險的前提下，選用哌拉西林/他唑巴坦等β-內酰胺類／酶抑制劑復方制劑作為初始治療選擇[2]。

在治療方案的個體化調整方面，周志慧教授進一步闡釋了療程與劑量管理的精細化原則：“即使是同一診斷、同一病原體，不同患者的治療療程也需要個體化制定。臨床決策應基于臨床癥狀與體征的改善程度、關鍵炎癥指標的動態演變趨勢，結合患者的整體狀況進行綜合判斷。”

在劑量優化層面，周志慧教授強調了地區流行病學特征的重要性：“給藥劑量不僅需要考慮感染部位的藥物滲透性，還必須充分關注本地區產ESBLs細菌的最低抑菌濃度（MIC）分布特征。例如，在細菌MIC值普遍較低的邊遠地區，常規劑量方案可能已足夠；但在大型三甲醫院，由于面臨的菌株通常具有較高的MIC值，往往需要適當增加給藥劑量或調整給藥頻次，以確保達到有效的抗菌濃度和臨床療效?！?/p>

雙管齊下，抗菌藥物的合理使用與感染控制協同發力

“在抗感染治療的整個過程中，我們絕不能忽視抗菌藥物合理應用這一核心用藥原則?！背虅淌邳c明道，并指出需從三個層面系統構建抗菌藥物科學管理（AMS）體系：

一是深化多學科協作。由于ESBLs的發生與傳播，與臨床醫生的用藥習慣、微生物檢測能力、感控執行度均密切相關，因此建立由感染、藥學、微生物及臨床科室共同參與的AMS團隊，成為從多維度解決這一復雜難題的關鍵舉措；二是嚴格遵循藥代動力學/藥效學（PK/PD）原理，基于患者個體特征優化給藥方案；三是實施抗菌藥物保護策略，尤其對新型抗菌藥物進行嚴格管控，以延緩耐藥產生。

程劍劍教授進一步指出：“我們的目標是用最少的、最優化的藥物幫助患者獲得最佳的治療效果。即使在微生物檢測條件受限的情況下，臨床醫生也應當盡可能結合患者個體情況與所在醫療環境的流行病學特點，使經驗性治療策略盡可能趨近于目標性治療的精準要求?！?/p>

同時，抗菌藥物的合理應用絕非遏制耐藥菌發展的單一環節。相關研究充分證明，細菌耐藥的發生、擴散和流行與不同危險因素相關，其中抗菌藥物的使用猶如耐藥觸發器，而感染控制不力更像耐藥流行的加速器[8]。對此，吳安華教授提出了構建強健感控體系的四大支柱：

• 一是筑牢“預防為先”的理念根基。感控教育應從醫學教育早期開始，并貫穿職業生涯持續強化，使每一位醫務人員都樹立起“預防永遠第一位”的主動防控意識。
  

• 二是嚴守標準預防與關鍵操作規范。嚴格執行手衛生、加強醫療器械的清洗消毒滅菌、規范侵入性操作流程，是阻斷病原體傳播最基本、最有效的物理屏障。
  

• 三是建立清晰的責任制與執行體系。形成醫院-科室-個人的三級責任鏈條，確保手衛生、接觸隔離、環境清潔等基礎措施每一項都能得到有效執行與監督。
  

• 四是實施數據驅動的閉環管理。通過持續監測耐藥菌檢出率、感染率等關鍵指標，及時發現問題，建立有效的反饋與改進機制，實現感染控制質量的持續提升。

因此， 面對ESBL-E的防控挑戰，唯有將AMS與感染控制措施緊密結合，形成“防-治-管”協同發力的完整閉環，才能在改善患者臨床結局的同時，為遏制細菌耐藥蔓延構建起堅實的整體防線。

參考文獻：

[1] Karlowsky J A, Lob S H, DeRyke C A, et al. Prevalence of ESBL non-CRE Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae among clinical isolates collected by the SMART global surveillance programme from 2015 to 2019 [J]. (1872-7913 (Electronic)).

[2] 卓超，徐英春，俞云松. 臨床產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌目細菌感染應對策略專家共識（2025） [J]. 協和醫學雜志, 2025-07-19.

[3] 黃俊榮, 耿毅楠, 顧彥銘, et al. 抗生素濫用的研究現狀 [J]. 臨床醫學進展, 2023, 13(9): 14311-14317.

[4] 中華人民共和國衛生部. 抗菌藥物臨床應用管理辦法 [R], 2012.

[5] CHINET中國細菌耐藥監測網全體成員單位. CHINET 2024年細菌耐藥監測結果 [R], 2025.

[6] 中國細菌耐藥監測網. CHIENT 2025上半年細菌耐藥監測結果 [J]. 2025.

[7] 周華, 李光輝, 陳佰義, et al. 中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識 [J]. 中華醫學雜志, 2014, 94(24): 1847-1856.

[8] 肖永紅. 感染控制與抗菌藥物管理齊頭并進有效遏制細菌耐藥 [J]. 中國感染控制雜志, 2021, 20(7): 583-585.

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