上海
12月4日，在最高人民法院舉行的國(guó)家憲法日公眾開放日活動(dòng)上，“新時(shí)代推動(dòng)法治進(jìn)程2025年度十大案件”宣傳活動(dòng)正式啟動(dòng)。
此次宣傳活動(dòng)是人民法院履行普法責(zé)任制、做實(shí)以案釋法的重要舉措。目前，活動(dòng)已從廣泛征集的案例中遴選出50件進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)投票環(huán)節(jié)。候選案件覆蓋刑事、民事、商事、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、行政、審判監(jiān)督、執(zhí)行等多領(lǐng)域，集中展現(xiàn)了全國(guó)法院一年來(lái)深入推進(jìn)審判工作現(xiàn)代化服務(wù)保障中國(guó)式現(xiàn)代化方面的成果。
其中，浦東法院審結(jié)的上海首例醫(yī)保基金追償案入選（10號(hào)案例），誠(chéng)懇邀請(qǐng)您投上寶貴的一票。
/案例10/
上海首例醫(yī)保基金追償案
基本案情
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“治病錢”“救命錢”，其安全高效運(yùn)行直接關(guān)系全民健康福祉和社會(huì)公平正義。第三人責(zé)任侵權(quán)導(dǎo)致受害人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付后，有權(quán)向第三人追償。醫(yī)保基金先行支付后追償意義重大。實(shí)踐中，常常由于信息數(shù)據(jù)壁壘、追償主體不明等原因，相關(guān)職能部門醫(yī)保基金追償工作進(jìn)展緩慢、追回比例有限。
2025年2月上海市浦東新區(qū)人民法院受理原告上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心訴被告錦江公司、人保公司追償權(quán)糾紛案。2021年錦江公司出租車司機(jī)因不慎駕駛違規(guī)行為與行人趙某相撞，致趙某受傷，趙某為治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)146943.80元，其中44980.49元系醫(yī)保基金代為墊付，故浦東醫(yī)保局提起本案追償權(quán)訴訟。2025年3月25日，浦東新區(qū)人民法院公開開庭審理并當(dāng)庭宣判，作出上海市首例法院依法判決支持醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償權(quán)糾紛案。2025年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施，第一次以地方性立法形式明確了區(qū)醫(yī)保中心追償權(quán)主體地位，本案系該條例實(shí)施后的首例判決，有效貫徹落實(shí)了地方性法規(guī)，明確了醫(yī)保基金追償權(quán)利主體、責(zé)任主體、追償范圍等,為今后同類案件的裁判起到示范指引作用，以個(gè)案審理提升了類案化解效能。
推薦理由
1. 該案作為人民法院依法判決支持區(qū)醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償權(quán)糾紛案，判決作出后社會(huì)反響良好，有力推動(dòng)了同類案件通過(guò)“先行調(diào)解＋小額訴訟”模式達(dá)成調(diào)解，首例判決后僅一個(gè)月內(nèi)就有多家保險(xiǎn)公司主動(dòng)聯(lián)系區(qū)醫(yī)保中心協(xié)商返還事宜。該案被人民日?qǐng)?bào)、21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道、上觀新聞、上海法治報(bào)等二十余家媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道。
2. 首例判決后浦東法院努力構(gòu)建醫(yī)保基金追償多元協(xié)同治理體系，發(fā)布倡議書，通過(guò)多部門協(xié)作醫(yī)保基金追償效能得以顯著提升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該市醫(yī)保局至今已在全市范圍內(nèi)追償?shù)结t(yī)保基金400余萬(wàn)元，人民法院的工作獲得了市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保局、市人大代表、社會(huì)公眾等的支持和肯定，并已在全市范圍內(nèi)推廣醫(yī)保基金追償“浦東模版”。上海法院在醫(yī)保基金追償領(lǐng)域“楓橋經(jīng)驗(yàn)”的成功創(chuàng)新實(shí)踐，保障了醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，維護(hù)了社會(huì)公平正義。
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責(zé)任編輯丨陳衛(wèi)鋒
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