2025醫保談判：天價藥不再遙不可及？

吳妮 | 撰文

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10月30日-11月3日，2025年國家醫保談判在“老地方”全國人大會議中心進行。今年醫保談判繼續“低調”，談判過程中，會場門口聚集的企業代表比往年少一些，談判結束后走出會場的談判代表大多三緘其口。

但根據流傳出來的現場簽到表和前來談判的企業，首日參加基本目錄談判的品種主要為抗感染類、鎮痛類、降糖類藥品，第二日，主要為腫瘤創新藥。

第三日下午和第四日，為商保創新藥目錄價格協商專場。

商保創新藥目錄是今年最大的看點，于今年首次設立，主要聚焦創新程度高、臨床價值大，患者獲益明顯，但超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品。這一目錄會推薦給商業健康保險等多層次醫療保障體系參考使用，而基本醫保不予支付。

一位創新藥企人士透露，“對于參加商保目錄協商的藥品，‘砍價’力度不會和基本醫保目錄一樣，會緩和一些。”

此次國談共有535個藥品通過基本目錄形式審查，其中目錄外311個、目錄內224個。有121個高值藥品通過商保創新藥目錄形式審查，其中同時申報基本醫保目錄和商保創新藥目錄的有79個。

一家創新藥企同時為進入“基本醫保目錄”和“商保創新藥目錄”做了兩手準備。如果進基本醫保目錄，要接受以價格換區更廣泛的市場人群。

“不過，我們也很清楚自身產品的特點，這是一個小眾領域的創新藥，我們相信自己的產品具備足夠的創新性。但受限于相對有限的適用人群，市場體量不會像大眾藥物那樣龐大。”

國家醫保局在綜合評審環節，就已經對雙報的藥品進行了分流：要么進入基本醫保目錄談判，要么納入商保目錄的討論范圍。這樣分類推進，符合不同支付體系的特點。況且，商業保險是基于基本醫保目錄進行設計的，一個藥品在進入醫保后，不需要再額外爭取進入商保目錄。

雙抗、ADC扎堆，CAR-T進商保？

創新藥賽道熱門領域入圍者眾。

PD-(L)1抑制劑領域余熱仍在，除了BMS的納武利尤單抗（O藥）外，康方生物的派安普利單抗、神州細胞的菲諾利單抗等國產PD-1藥物也進入初審。而在PD-L1方面，科倫博泰的塔戈利單抗、正大天晴的貝莫蘇拜單抗等也紛紛入圍。預計PD-(L)1的談判價格仍以已經納入目錄的產品的價格作為基準。

雙抗與ADC藥物依然是焦點，已上市的雙抗基本都進入初審名單，比如羅氏的CD20/CD3雙抗格菲妥單抗、安進的CD19/CD3雙抗貝林妥歐單抗，百濟神州的HER2雙表位抗體澤尼達妥單抗等等。其中大多數申報的是商保目錄。

ADC藥物中，云頂新耀/吉利德為戈沙妥珠單抗同時申報了基本目錄和商保目錄。科倫博泰的蘆康沙妥珠單抗、恒瑞的瑞康曲妥珠單抗和艾伯維的索米妥昔單抗入圍基本醫保初審名單，安斯泰來的維恩妥尤單抗和惠氏的奧加伊妥珠單抗在商保目錄賽道。

值得關注的是，去年已有三款雙抗和兩款ADC成功納入醫保，今年是否會多于去年也備受期待。

自身免疫領域迎來“國產爆發”，恒瑞醫藥、康方生物、智翔金泰、康諾行生物等企業在JAK1、IL-12/IL-23、IL-17A、IL-4Rα等靶點的新藥都在初審名單上。

代謝疾病領域主要看點在于GLP-1類藥物，禮來的GLP-1/GIP雙靶點激動劑替爾泊肽申報基本醫保目錄，諾和諾德的司美格魯肽、銀諾醫藥的依蘇帕格魯肽α申報的是商保目錄。此外，PCSK9抑制劑領域也迎來君實、康方、恒瑞三家國內企業同時入圍，預示著降脂市場將進入新一輪競爭。

特別值得期待的是CAR-T藥物，5款CAR-T都赫然在列：復星凱瑞的阿基侖賽注射液、合源生物科技的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液，其中，納基奧侖賽注射液、伊基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液同時申報了兩個目錄。

多年來，CAR-T藥物屢次出現在國家醫保目錄的初審名單中，卻“多次過門而不入”。

“CAR-T療法有望實現疾病的完全緩解，但與此同時，它也伴隨著不確定性的臨床風險。CAR-T療法的創新性毋庸置疑，但這也是它定價復雜的原因之一。”

然而今年推出商保目錄后，CAR-T研發企業終于現身談判現場，合源生物的代表談判結束走出會場時難掩喜色。

對商業保險而言，CAR-T相較于許多傳統藥物反而具備一定優勢。

CAR-T屬于一次性治療，一旦起效便可能實現長期緩解，對參保人的吸引力很強。在許多保險產品中，CAR-T已經被列為單獨保險責任，與達芬奇手術機器人等高端醫療項目并列，這種設計也能提升投保意愿。所以納入CAR-T不僅能豐富商保的保障內容，也能拉動保險產品的銷售。

在今年正式開啟商保目錄協商之前，就有多位業內人士表示，CAR-T進入商保目錄的可能性極大。

商保“試驗田”

回顧過去的醫保談判，成功納入的藥物大多在臨床使用比較久、患者覆蓋比較廣。

而最新獲批的大量創新藥，比如CAR-T、ADC等，以及罕見病用藥，在適用人群上并非普適，往往針對特定疾病，甚至需要滿足嚴格的篩查條件。

即便是對肺癌這種高發病率病種，很多新藥也只適用于特定基因突變的人群，市場規模較小。再加上這些藥物的研發成本和定價普遍較高，所以往往連續多年出現在初審名單中，卻始終沒有談判成功，甚至難以進入談判環節。

今年同時申報基本醫保目錄和商保創新藥目錄的有79個，很多都是這樣的高值創新藥。

可以說，商保創新藥目錄的出現就是為了覆蓋那些暫時無法被基本醫保所容納的創新療法——是創新藥準入過程中的“試驗田”。

藥品可以先在商保體系中驗證臨床價值，逐步實現可及性。當條件成熟時，這些藥物便更有機會再進入基本醫保。

商保最大的優勢在于靈活性。只要保險產品在設計時精算合理，費率能覆蓋運營成本，保險公司就有動力去承保。而且商保產品多為一年期，如果發現某產品賠付過高，第二年可以優化迭代。

值得注意的是，雖然商保的定價和靈活度通常高于基本醫保，但商保的水池目前難以實現國家級的以價換量。

藥企、保司應該建立怎樣的預期？

藥企、保司都在關注首次商保目錄的協商結果，有多少能成功納入、以多少折扣納入？這些決定了保險公司將如何設計產品。

“商保目錄的落地，關鍵在于價格。保險公司關注的是在可控風險下實現收支平衡，價格越低，保障設計空間就越大。”一位保險從業人士說道。

惠民保正被視為落地商保目錄的重要路徑。

商保目錄最終納入的藥品很可能與各地惠民保現有目錄出現一些重疊。但同品種的藥物，商保目錄的協商有可能帶來更低的價格。例如，原本某A產品或B產品只給予保險公司20%的折扣，而通過本輪國家層面的協商，新納入的C、D產品可能提供50%的折扣。惠民保不需要對商保目錄照單全收，所以執行商保目錄，可能是一個靈活選擇、增加或替換的過程。

也有保險業人士表示對惠民保承擔能力的擔憂，但惠民保可以進行風險控制的設計。比如在CAR-T治療中，不少地方惠民保不管實際治療費用是100萬還是更高，都設定最高保額為50萬。在賠付結構上，若設置20%的起付比例，20萬元藥品實際賠付額只有4萬元，整體壓力也是可控的。

值得擔心的是，未來是否會吸引更多帶病體或高齡人群參保，改變惠民保的整體參保結構。這或許是一個潛在的風險。

對企業而言，即使成功被納入商保目錄，還要考慮既然保險公司有權從商保目錄中自主選擇藥品，那藥企如何爭取被選中？

上述創新藥企人士表示，“藥企應該對商保目錄建立合理的預期，即便藥品被納入目錄，企業也不應期待后續所有環節會被‘包辦’。

未來保司在落實商保目錄的過程中，能夠提高創新藥的準入概率。然而，涉及到區域準入、渠道費用等市場拓展工作，企業仍然繞不開。商保目錄的落地同樣需要企業主動跟進和對接。”

對保司來說，和價格同樣關鍵的是醫療用藥數據。數據越充分，保險公司就越能精準測算風險、合理定價。反之，精算缺乏足夠依據，可能導致定價偏差，最后影響保險產品的運營情況。

全國醫保平臺統一后，已經能夠掌握全國范圍的醫療用藥數據。即使是尚未納入目錄的自費藥，其實際使用情況也均在系統監測范圍內。而且國家醫保局已經釋放出開放醫保數據賦能商業保險公司的信號。

但各方在提取范圍、使用權限等環節，還處于探索階段。醫療數據涉及到個人隱私與敏感信息，哪些數據可開放、向哪些機構開放、開放到什么程度，還沒有一個共識。

目前，保險公司主要依賴自身積累的理賠數據以及部分公開數據作為精算基礎。但對于全新靶點藥物或療法，歷史數據幾乎空白，產品設計只能參照類似藥品進行推測。前幾年流行的“百萬醫療險”產品，就是由于精算數據不足、實際賠付超出預期，導致多數公司不得不增加限制條件，或者轉向更穩健的團險模式。

一位保險從業人士說，保險公司主要考慮的還是將商保目錄納入一年期健康險產品中。這類產品期限短、調整靈活，更適于在數據有限、政策仍在演進的環境下進行嘗試和迭代。

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吳妮：nora4409