臨床醫學——主動脈瓣狹窄

拜托大家關注點贊收藏本文章

主動脈瓣狹窄的定義及初步處理

主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）是一種瓣膜性心臟病，表現為主動脈瓣口變窄，阻礙正常血流。由于心臟需通過狹窄的主動脈瓣口更用力泵血，導致慢性壓力超負荷，進而引起左心室肥厚、搏出量減少及左心室功能障礙。

典型癥狀包括胸痛、暈厥和心力衰竭的經典三聯征。

患者處理流程

當患者因可能的主動脈瓣狹窄癥狀（如胸痛或暈厥）就診時，應立即進行以下步驟：

1. 基礎生命評估

評估患者的氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）、意識（Disability）和暴露（Exposure），以判斷其是否處于穩定狀態。

2. 處理不穩定患者

如果患者不穩定，需立即采取以下措施：

• 維持氣道、呼吸和循環：確保氣道通暢，糾正呼吸異常，并維持有效循環。

• 建立靜脈通路并補液復蘇：迅速建立靜脈通路，開始補液以支持血流動力學。

• 持續生命體征監測：包括脈搏氧飽和度、血壓和心率的實時監測。

  
  

穩定患者后，進行進一步評估，包括采集病史和進行針對性的體格檢查。

不穩定患者的臨床表現與管理重點

在處理不穩定的主動脈瓣狹窄患者時，應高度懷疑心源性休克的可能性。其臨床表現可能包括：

病史

• 典型癥狀：胸痛（心絞痛）、呼吸困難、端坐呼吸、運動耐量下降和外周水腫。

  
  

• 既往病史：可能存在心力衰竭或心房顫動等心臟相關病史。

  
  

• 血流動力學異常：低血壓、心動過速及可能的心律失常。

• 皮膚狀態：因心力衰竭導致皮膚冰冷、濕潤和蒼白。

  
  

通過以上處理流程，醫務人員可在急診環境下迅速識別并穩定主動脈瓣狹窄患者，為進一步診斷與治療（如超聲心動圖評估或瓣膜介入治療）奠定基礎。

主動脈瓣狹窄的聽診、診斷與管理聽診發現：最重要的線索

通過聽診可以獲得診斷主動脈瓣狹窄的重要線索：

1. 收縮期雜音：在右側第二肋間隙聽到響亮的中至晚期噴射性收縮期雜音。這種雜音會傳導至頸部，通常與主動脈瓣狹窄的嚴重程度相關。

2. S4心音：因左心室壓力負荷增加，可能聽到S4心音。

3. 肺部啰音：提示肺水腫，是心力衰竭的表現。

下一步診斷措施

1. 心電圖（ECG）

心電圖可能揭示以下異常：

• 心律失常：如心房顫動（Atrial Fibrillation, AF）。

• 左心室肥厚（LVH）：壓力超負荷導致的特征性變化。

  
  

經胸超聲心動圖是診斷主動脈瓣狹窄的金標準，可提供以下關鍵信息：

• 主動脈瓣結構異常：瓣葉增厚、鈣化，或收縮期活動受限。

• 瓣口面積減少：提示嚴重狹窄。

• 左心室變化：左心室壁呈同心性或均勻性肥厚。

  
  

對于主動脈瓣狹窄患者，經食道超聲心動圖（TEE）一般不推薦，因為：

• 鎮靜風險：可能導致低血壓或心臟驟停。

• 后負荷改變：鎮靜后心臟后負荷下降，會低估瓣膜狹窄的嚴重程度。

  
  

治療與管理

1. 手術治療

對于病情不穩定的患者，應盡快轉診心臟外科進行主動脈瓣置換術。主要有以下兩種選擇：

• 外科主動脈瓣置換術（Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR）
  這是一種開胸手術，主要是切除病變的主動脈瓣并植入人工瓣膜。

• 經導管主動脈瓣植入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）這是一種微創手術，將新瓣膜通過導管置入病變的主動脈瓣上。適用于不能耐受開胸手術的高危患者。

  
  

注意：TAVI僅適用于主動脈瓣狹窄，不適用于主動脈瓣返流。

若患者伴有缺血性心臟病癥狀，應進行以下評估：

• 冠狀動脈造影：檢查冠脈狹窄情況。

• 心臟導管檢查：明確病變程度，為進一步治療提供依據。

  
  

現在不穩定的病人都被照顧好了，讓我們回到基礎生命評估，談談穩定的病人。

下一步是獲得一個集中的病史和體格檢查。請記住，其中一些患者可能無癥狀。

然而，有癥狀的患者通常報告有心絞痛、呼吸急促、端坐呼吸以及暈厥發作、運動耐量下降或水腫。

此外，患者可能有心力衰竭或心房顫動病史。在體檢時，你可能會發現低血壓和可能的心律失常。在頸部檢查時，你還會發現低容量，緩慢上升的頸動脈搏動。

臨床要點總結

1. 聽診為關鍵：雜音、S4心音及肺水腫均為重要線索。

2. 影像學確診：TTE是診斷主動脈瓣狹窄的核心工具。

3. 慎用TEE：避免因鎮靜導致后負荷改變或心血管不良事件。

4. 早期介入：病情不穩定患者需盡快安排SAVR或TAVI。

5. 綜合管理：注意合并癥的評估與處理，尤其是冠心病的可能性。

通過聽診可以初步識別主動脈瓣狹窄的可能性：

1. 收縮期雜音：在右側第二肋間隙聽到中至晚期噴射性收縮期雜音。該雜音傳導至頸部，是主動脈瓣狹窄的典型表現。

2. S4心音：因左心室壓力負荷增加而出現，提示心臟順應性下降。

3. 肺部啰音：提示肺水腫，是心功能不全的表現。

出現這些體征，應高度懷疑主動脈瓣狹窄。

進一步診斷：經胸超聲心動圖（TTE）

TTE是診斷主動脈瓣狹窄的關鍵工具，可提供以下關鍵信息：

• 主動脈瓣葉結構：瓣葉增厚，有或無鈣化，可能存在二葉式主動脈瓣。

• 瓣口面積：狹窄程度的直接指標。

• 瓣膜功能：收縮期活動受限。

• 左心室改變：左心室壁呈同心性肥厚，提示慢性壓力負荷。

此外，TTE還可通過以下參數評估狹窄的嚴重程度：

• 主動脈瓣口面積：正常為 >2 cm2，狹窄時減少。

• 平均壓力梯度：評估血流受阻的程度。

• 跨瓣最大血流速度：反映主動脈瓣的狹窄程度。

根據這些測量指標，主動脈瓣狹窄可分為輕度、中度或重度。

管理原則

1. 輕度主動脈瓣狹窄

• 臨床表現：通常無癥狀。

• 隨訪建議：每3-5年進行一次經胸超聲心動圖以監測病情進展。如出現癥狀，應提前復查。

• 臨床表現：大多數患者仍無癥狀。

• 隨訪建議：每1-2年進行一次經胸超聲心動圖檢查，出現癥狀時應立即復查。

管理取決于患者是否有癥狀及左心室射血分數（ejection fraction, EF）：

• 無癥狀患者：

• • 若運動試驗中出現癥狀，且患者可耐受手術，則推薦進行外科主動脈瓣置換術（SAVR）。

  • 若患者不適合手術，可持續隨訪，直至出現明顯癥狀或EF下降。

  • EF >50%：進行運動負荷試驗以評估是否存在隱匿癥狀。

    
    

  • EF ≤50%：即使無癥狀，也建議進行瓣膜置換（SAVR或TAVI），以防進一步左心室功能損害。

• 有癥狀患者：

• • 無論EF水平，癥狀性重度主動脈瓣狹窄的患者均需考慮手術干預。

  • 根據患者手術風險及其他伴隨疾病，選擇SAVR或TAVI進行治療。

    
    

臨床重點總結

1. 聽診與超聲為核心診斷手段：收縮期雜音、瓣葉增厚及左心室肥厚為關鍵發現。

2. 定期隨訪：輕度及中度患者需按推薦時間間隔復查TTE以監測病情進展。

3. 重度患者管理以癥狀和EF為基礎：

• EF >50%的無癥狀患者需通過運動試驗進一步評估手術指征。

• EF ≤50%或有癥狀的患者需立即進行瓣膜置換以改善預后。

對于重度主動脈瓣狹窄并出現癥狀的患者，主動脈瓣置換術（Aortic Valve Replacement, AVR）是明確的治療方案。以下為具體管理策略及相關知識點。

1. 選擇治療方式：SAVR vs. TAVI

治療方案由心臟科醫生和心臟外科醫生的團隊協作決定，主要依據患者的手術風險。

• SAVR（外科主動脈瓣置換術）

• • 傳統開胸手術。

  • 通常適用于年輕、手術風險較低的患者。

• TAVI（經導管主動脈瓣植入術）

• • 微創手術，通過導管將組織瓣膜置入主動脈瓣口。

  • 通常適用于高齡或高手術風險患者。

風險評估工具：

Society of Thoracic Surgeons（STS）風險評分計算器用于評估患者的手術風險，幫助決定是進行SAVR還是TAVI。

2. 主動脈瓣置換類型：機械瓣膜 vs. 生物瓣膜

在瓣膜置換時，可以選擇以下兩種瓣膜類型：

（1）機械瓣膜

• 特點：由人造材料制成，具有終生使用壽命。

• 適用人群：通常用于50歲以下的患者，因其長壽命可以避免未來再次手術。

• 抗凝需求：需終生服用華法林以預防血栓形成。

• • 并發癥風險：長期抗凝增加出血風險。

• 特點：來源于豬、牛或馬的組織瓣膜。TAVI術中使用的均為生物瓣膜。

• 壽命：約10-15年，可能需要二次置換。

• 抗凝需求：不需要長期抗凝藥物，因此適用于無法耐受抗凝治療的患者。

• 適用人群：通常適用于50歲以上或不適合長期抗凝治療的患者。

以上圖片內容來源： Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Aortic_stenosis:_Clinical_sciences?from=/md/usmle-step-2-review/cardiovascular-system/clinical-sciences/valvular-heart-disease

如發現文字或者圖片錯誤，請留言或私信指正，因為每篇文章修改次數非常有限，所以我會在留言區置頂標記的錯誤