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“線上評(píng)審太省心了!自線上評(píng)審系統(tǒng)啟用后,全程線上辦結(jié),實(shí)時(shí)審核、結(jié)果可查可復(fù)議,效率翻了好幾倍。”內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院工作人員的感慨,道出了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保特例單議改革帶來的實(shí)效。
為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)新藥新技術(shù)發(fā)展,助力危重癥精準(zhǔn)救治,切實(shí)解決臨床需求與醫(yī)保政策銜接中的痛點(diǎn),內(nèi)蒙古創(chuàng)新打造覆蓋“申報(bào)、評(píng)審、撥付”全流程的線上特例單議標(biāo)準(zhǔn)化引擎,不僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)松綁減負(fù),更通過數(shù)字化賦能讓醫(yī)保基金使用更精準(zhǔn)、結(jié)算更高效,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏。
精準(zhǔn)畫像,筑牢專業(yè)化評(píng)審根基
內(nèi)蒙古面向醫(yī)療、醫(yī)保、病案等多領(lǐng)域廣泛征集專家,經(jīng)醫(yī)院自愿申報(bào)、醫(yī)保部門嚴(yán)格審核組建專業(yè)化DIP專家?guī)欤霂?kù)專家兼具扎實(shí)臨床能力與深厚醫(yī)保政策素養(yǎng),熟練掌握按病種付費(fèi)、基金監(jiān)管等相關(guān)規(guī)定。按科室、專業(yè)、職稱等為專家建立多維度“病組畫像”,實(shí)現(xiàn)評(píng)審領(lǐng)域與病例類型精準(zhǔn)匹配,確保評(píng)審獨(dú)立公正。
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雙盲審核,守住公平性評(píng)審底線
為避免評(píng)審干擾,內(nèi)蒙古推行全流程“雙盲”審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上提交病歷等材料后,系統(tǒng)自動(dòng)屏蔽機(jī)構(gòu)、患者及醫(yī)生相關(guān)信息;病例分配時(shí),依托專家畫像智能匹配3名及以上非本院專家,既保障評(píng)審專業(yè)性,又嚴(yán)格落實(shí)回避原則,為公平評(píng)審筑起“隔離帶”。
AI賦能,提升精準(zhǔn)化評(píng)審效能
數(shù)字化技術(shù)讓評(píng)審更高效精準(zhǔn)。專家評(píng)審時(shí),系統(tǒng)實(shí)時(shí)整合展示DIP分組結(jié)果、收費(fèi)明細(xì)、電子病歷等完整信息,無需手動(dòng)調(diào)取比對(duì);AI預(yù)處理器自動(dòng)標(biāo)注診斷與癥狀不符、資源消耗缺失等潛在疑點(diǎn),助力專家快速鎖定關(guān)鍵問題。評(píng)審按診斷、檢查、用藥、治療、收費(fèi)五個(gè)維度結(jié)構(gòu)化評(píng)分,評(píng)審流程更規(guī)范、評(píng)審內(nèi)容更全面。
閉環(huán)管理,暢通爭(zhēng)議解決渠道
構(gòu)建“申報(bào)-評(píng)審-復(fù)議-結(jié)算”全鏈條閉環(huán)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)時(shí)查詢?cè)u(píng)審結(jié)果,對(duì)結(jié)果有異議可線上提交復(fù)議申請(qǐng),醫(yī)保部門收到后重新匹配專家復(fù)核,復(fù)議結(jié)果作為最終結(jié)算依據(jù),全程公開透明可追溯。經(jīng)認(rèn)定的病例重新核定分值單獨(dú)結(jié)算,不參與常規(guī)偏差計(jì)算,讓醫(yī)院敢接重癥、醫(yī)生敢用新技術(shù)。
來源 | 國(guó)家醫(yī)保局
編輯 | 崔秀娟 劉瑩 何作為
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