反復(fù)頭痛10余年，急性腦梗死入院……背后竟藏著“免疫陷阱”，這個病因你想到了嗎？

來源 | 醫(yī)脈通疼痛科

王欣1,3 何洋1 韓雅婷1 邱夢媛1 鎖夢涵1 馬寧2 歐陽慧1 劉尊敬1 郭淮蓮1△

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 1 神經(jīng)內(nèi)科；2 血液內(nèi)科，北京 100044；3 廣安門醫(yī)院保定醫(yī)院腦病科，保定 071000）

缺血性腦卒中是全球范圍內(nèi)主要的致死致殘疾病之一，動脈粥樣硬化是其最常見的病因，常與高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)血管危險因素相關(guān)。然而，在臨床實踐中有部分病人缺乏上述典型血管危險因素，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其病因隱匿，使診斷面臨挑戰(zhàn)。其中抗磷脂綜合征 (APS) 等自身免疫性疾病是一類重要的非動脈粥樣硬化性病因。

APS是一種以反復(fù)血栓事件、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、血小板減少等為主要臨床表現(xiàn)并伴抗磷脂抗體持續(xù)陽性的自身免疫性疾病，APS可單獨發(fā)生，也可伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病，全身各個系統(tǒng)均可受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是APS重要的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中。在年齡小于50歲的卒中病人中，抗磷脂抗體陽性率為17%。而高齡且以頭痛及缺血性腦卒中首診的APS相關(guān)病例報道尚不多見。本文報道1例以反復(fù)頭痛及突發(fā)單側(cè)肢體無力就診的老年女性，最終診斷為APS，提示在不明原因腦梗死的診療中，應(yīng)重視其他非典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如慢性頭痛）及全身多系統(tǒng)表現(xiàn)，在高齡病人中仍需將APS納入腦梗死病因的鑒別。

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1. 一般資料

病例：女性，69歲，以“突發(fā)右側(cè)肢體無力5天”為主訴于2022年5月17日就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。不伴言語障礙、肢體麻木、飲水嗆咳、吞咽困難、視物成雙等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查示“雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心腔隙灶”，診斷為急性腦梗死，為進一步診治收入我院住院治療。

既往史：20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指端遇冷變白、變青、變紫，冬重夏輕，嚴(yán)重時伴雙手手指硬腫及末端破潰伴流膿。雙手逐漸出現(xiàn)皮膚壞死萎縮及色素缺失。15年前開始出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)顳部搏動性疼痛，嚴(yán)重時伴左眼脹痛、伴惡心、嘔吐，不伴結(jié)膜充血及流淚，每次頭痛發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，頭痛為中等程度，日常活動可加重頭痛，頭痛發(fā)作影響日常生活。服用“正天丸”可減輕頭痛。每月頭痛發(fā)作1～2次。1年前病人頭痛加重，疼痛部位主要為前額部，頭痛性質(zhì)為悶痛，每月頭痛20天。服用當(dāng)?shù)卦\所藥物（具體成分不詳）治療可使頭痛暫時減輕。頭痛發(fā)作不伴視覺改變、無明顯畏光畏聲。7年前病人無明顯誘因出現(xiàn)口眼干燥、牙齒片狀脫落，進食干性食物需用水送服，眼部磨砂感，偶有眼紅及眼痛，哭時可流淚。咳嗽、咳白痰病史1年余，未予診治。有骨關(guān)節(jié)炎病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫等病史，無吸煙飲酒史，50歲絕經(jīng)。

查體：生命體征平穩(wěn)，輪椅推入病房，全身皮膚無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腮腺無腫脹壓痛，口腔多顆義齒，可見部分殘根，心肺腹 (-)。頸椎轉(zhuǎn)動輕度受限，頸肩部、肩胛骨內(nèi)側(cè)、腰部壓痛，脊柱直接叩擊試驗及間接叩擊試驗均陰性。雙手雷諾氏征陽性，雙手手指末端可見瘢痕、皮膚色素缺失及指腹萎縮。神清語利，高級皮層功能檢查未見明顯異常。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。右利手，肌張力適中，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級。四肢針刺痛覺、音叉振動覺對稱存在，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射均 (++)，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射均 (++)，雙側(cè) Hoffmann 征 (-)，右側(cè) Babinski 征 (+)，左側(cè) Babinski 征 (-)。腦膜刺激征陰性，植物神經(jīng)檢查未見明顯異常。

入院后化驗檢查：血常規(guī)示血小板計數(shù)：89×109/L。尿蛋白：0.16 g/24 h。腎小管3項：β2-MG 2051.30μg/L，尿 NAG 14.00 U/L。尿酸化含量測定：pH值 6.20，可滴定酸 5.33 mmol/L，銨離子 28.25 mmol/L。血沉 23 mm/h。Coombs 2+。抗心磷脂抗體：10.2 U/mL(0～10 U/mL)；抗β2糖蛋白 1 抗體：52.55 RU/mL (0～20 RU/mL)；狼瘡抗凝血因子檢測標(biāo)準(zhǔn)化 dRVVT比值：1.07；抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原 aPS/PT IgM、IgG 均陽性；抗核小體抗體檢測：374.24 RU/mL (0～20 RU/mL)，抗 dsDNA 抗體 186.4 IU/mL。抗核抗體：1:320 均質(zhì)；抗 SSA (+)；抗Ku抗體 (+++)；冷球蛋白陽性；免疫球蛋白 IgA：5.74 g/L，免疫球蛋白IgG：17.68 g/L，補體C3：0.53 g/L，補體C4：0.06 g/L，補體C1q：138 mg/L。血氣分析、肝、腎功能、電解質(zhì)正常，凝血功能、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、蛋白C 、蛋白S未見異常。頭顱 MRI及MRA示（見圖1）“左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶（急性-亞急性期）；顱內(nèi)動脈輕度硬化表現(xiàn)”。頸動脈超聲示“雙側(cè)頸動脈硬化并右側(cè)斑塊形成”。唾液腺彩超示“腮腺及頜下腺彌漫性病變”。甲狀腺彩超示“甲狀腺雙葉多發(fā)囊實性結(jié)節(jié)”。四肢靜脈彩超未見異常。胸腹盆增強 CT 示“雙肺間質(zhì)纖維化；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)；雙側(cè)鎖骨下、腋窩、縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)；肝 S6段血管瘤；雙腎多發(fā)結(jié)石”。心電圖示“QT 間期延長”。心臟彩超示“節(jié)段性室壁運動異常”。冠狀動脈CTA未見明顯異常。心臟MR增強示“左心室運動稍減弱，二尖瓣、主動脈瓣區(qū)輕度返流”。肺功能示“肺部通氣及彌散功能障礙 (DLCO-SB 40.6%)”。（左前臂）皮表切除標(biāo)本示“送檢小塊皮膚組織，真皮內(nèi)多量膠原纖維沉積”。

圖1 頭顱磁共振彌散加權(quán)成像示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶（急性-亞急性期），白色箭頭示梗死灶

診療經(jīng)過：病人此次因突發(fā)右側(cè)肢體無力入院，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)改變（頭顱 MRI 示左側(cè)基底節(jié)區(qū)DWI高信號），考慮急性腦梗死診斷明確。給予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂及活血藥物等對癥治療。

病人既往反復(fù)頭痛發(fā)作病史，依據(jù)國際頭痛疾病分類第3版符合無先兆偏頭痛診斷。病人病程中頭痛加重，疼痛部位主要為前額部，頭痛性質(zhì)為悶痛，每月頭痛天數(shù)約20天，長期服用鎮(zhèn)痛藥（具體成分不詳），符合藥物過度使用性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后未服用鎮(zhèn)痛藥物，頭痛較前好轉(zhuǎn)。

病人既往存在頭痛、雷諾現(xiàn)象、口眼干燥、牙齒片狀脫落，化驗示血小板減少、血沉快、抗磷脂抗體陽性，考慮 APS 診斷。請風(fēng)濕免疫科會診，同意該診斷，轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科診治。在風(fēng)濕免疫科進一步完善化驗及檢查后發(fā)現(xiàn)病人存在：蛋白尿、腎小管酸中毒；抗ds-DNA、ANA、抗SSA、抗Ku抗體、低補體、aCL、抗β2GPI、aPS/PT IgM、IgG及Coombs均陽性；心臟室壁運動異常、肺間質(zhì)纖維化、皮膚病理見纖維組織增生并膠原沉積。依照ACR及EULAR 的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確，依據(jù)修訂版Sapporo診斷標(biāo)準(zhǔn)，APS診斷明確。另外，病人符合繼發(fā)性干燥綜合征及系統(tǒng)性硬化癥（可能）診斷；存在心、腦、肺、腎小管及血液等多系統(tǒng)受累，SLE疾病活動度SLEDAI評分14分，考慮原發(fā)病活動。因病人心電圖示QT間期延長，未給予羥氯喹治療；給予序貫潑尼松40 mg，每日1次，逐漸減量；環(huán)磷酰胺抑制免疫（0.4 g，每半月1次）；華法林抗凝及抑酸、補鈣、堿化尿液等治療。治療后病人癥狀好轉(zhuǎn)，出院時右側(cè)肢體肌力4級。出院12周后復(fù)查抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、aPS/PT IgM、IgG均陰性。于我院神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科門診定期隨診。

2. 討論

APS是缺血性腦卒中的少見病因之一，流行病學(xué)調(diào)查提示APS年發(fā)病率為5/100,000，患病率為40～50/100,000。文獻報道每年約有25萬例血栓事件與APS相關(guān)，APS參與20%～30% 的青年卒中（< 50歲）發(fā)生。近30%的成人APS病人以缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀。但以缺血性腦卒中首診的老年APS病人較為少見，本例病人既往有雷諾現(xiàn)象、口干眼干、牙齒脫落等癥狀，但未確診結(jié)締組織病，因此在診療過程中容易將其認定為大腦動脈粥樣硬化型腦梗死，這提示對于老年腦梗死病人，尤其是缺乏高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)血管危險因素時，應(yīng)詳細追問病史，搜尋腦卒中少見病因的蛛絲馬跡，從而給予更為精準(zhǔn)的診療。

APS導(dǎo)致腦卒中的機制并非單純血栓形成。研究表明，抗磷脂抗體可通過炎癥與免疫機制損傷血管壁，導(dǎo)致內(nèi)膜增生和血管閉塞；可激活血小板表面信號分子誘導(dǎo)血小板活化，亦可誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞活化，促進白細胞黏附；還可抑制纖溶系統(tǒng)，通過多條信號通路促進血栓形成。此外，APS可導(dǎo)致心臟瓣膜增厚或瓣膜贅生物，從而導(dǎo)致心源性栓塞。抗磷脂抗體可通過體液免疫和細胞免疫加速動脈粥樣硬化進展，從而導(dǎo)致早發(fā)動脈粥樣硬化。既往研究發(fā)現(xiàn)，APS 可能通過動脈血栓栓塞、加速動脈粥樣硬化、心源性栓子脫落、增殖性血管病變、顱內(nèi)小血管病變、煙霧綜合征等多種機制導(dǎo)致缺血性腦卒中事件。

本例病人既往反復(fù)頭痛，且符合無先兆偏頭痛的診斷，既往研究也證實APS與偏頭痛存在相關(guān)性。APS 病人中偏頭痛的患病率約為38%，另外，有研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛可能是抗磷脂抗體陽性病人卒中的潛在危險因素。雖然既往研究證實了APS與偏頭痛存在共病關(guān)系，但偏頭痛與APS是否存在因果關(guān)系尚不明確。APS與偏頭痛的共病可能與兩者好發(fā)年齡重疊相關(guān)，也有研究推測偏頭痛病人 CD4+T細胞水平的升高可能導(dǎo)致其抗磷脂抗體水平的升高，而抗磷脂抗體可能通過調(diào)節(jié)T細胞亞群數(shù)量或激活腫瘤壞死因子-α相關(guān)信號通路在偏頭痛發(fā)病機制中發(fā)揮作用。因此，慢性頭痛可能是潛在自身免疫性疾病的征兆，對于難治性或不典型偏頭痛，應(yīng)考慮篩查抗磷脂抗體，尤其在伴有其他自身免疫相關(guān)癥狀時。

綜上所述，本文報道了1例以反復(fù)頭痛和突發(fā)單側(cè)肢體無力為突出表現(xiàn)的繼發(fā)性APS復(fù)雜病例，其診療過程提示，偏頭痛與APS可能存在關(guān)聯(lián)，伴有偏頭痛的APS病人存在卒中高危風(fēng)險。另外，對于老年腦梗死病人，當(dāng)其缺乏傳統(tǒng)血管危險因素或常規(guī)抗血小板治療效果不佳時，需拓寬診斷思路，關(guān)注多系統(tǒng)癥狀，將APS等自身免疫性疾病納入鑒別診斷，詳細的病史詢問及自身抗體譜的篩查十分關(guān)鍵，早期診斷和自身免疫性疾病的針對性治療有助于改善病人預(yù)后。

信源：王欣 何洋 韓雅婷 邱夢媛 鎖夢涵 馬寧 歐陽慧 劉尊敬 郭淮蓮. 抗磷脂綜合征致反復(fù)頭痛伴突發(fā)單側(cè)肢體無力1例[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2026,32(3):236~238

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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