支氣管還能洗？65歲大爺突發(fā)腦梗死氣管被切開，醫(yī)生通過“肺部大掃除”助其成功拔管

對于腦卒中（中風(fēng)）患者來說，活著，往往只是闖過的第一關(guān)。由于大腦中樞神經(jīng)受損，很多患者失去了自主咳嗽和吞咽的能力。為了保住呼吸，醫(yī)生不得不進行氣管切開術(shù)，插入一根“救命管”——氣切套管。

然而，當(dāng)生命體征穩(wěn)定后，這根管子卻成了康復(fù)路上的“攔路虎”。只要管子拔不掉，患者就面臨著反復(fù)感染的風(fēng)險，也無法恢復(fù)正常交流與進食。

4月10日，瀟湘晨報·晨視頻記者從郴州市第一人民醫(yī)院了解到，近日，65歲的腦卒中患者張大爺（化名）通過“肺部大掃除”——支氣管肺泡灌洗，最終成功拔掉氣管導(dǎo)管。

據(jù)醫(yī)生介紹，65歲的張大爺因突發(fā)大面積腦梗死接受了氣管切開術(shù)。術(shù)后兩個月，他雖然神志轉(zhuǎn)清，肢體也稍有活動，但呼吸功能障礙，存在肺容積下降，咳嗽能力差，氣道廓清障礙。呼吸肌力量不足，腹式呼吸不能，膈肌活動度下降，因此反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、痰多、呼吸困難。

主管醫(yī)生多次嘗試堵管（封閉氣切套管口，觀察能否自主呼吸），但每次都以失敗告終。原因很簡單：只要一堵管，張大爺就憋得滿臉通紅，血氧飽和度急劇下降。胸部CT顯示，他的右下肺呈現(xiàn)不張狀態(tài)，大量的痰液像“淤泥”一樣堵塞了深部的支氣管。

這些痰液黏稠、位置深，靠張大爺無力的咳嗽排不出來，常規(guī)的吸痰管也夠不到。如果強行拔管，這些痰栓會立刻導(dǎo)致窒息；如果長期不拔管，肺炎將遷延不愈。郴州市第一人民醫(yī)院重癥康復(fù)科團隊根據(jù)痰培養(yǎng)/發(fā)熱/咳痰情況調(diào)整抗生素，予抗感染/化痰/霧化/氣道管理。結(jié)合呼吸訓(xùn)練/體位管理/咳嗽訓(xùn)練/氣道廓清技術(shù)/吞咽訓(xùn)練/運動訓(xùn)練等系統(tǒng)康復(fù)治療。

在以上治療基礎(chǔ)上使用關(guān)鍵武器：支氣管肺泡灌洗（BAL）。這到底是什么技術(shù)？簡單來說，這就像給堵塞的下水道進行一次高清探頭下的“定向高壓沖洗”。

醫(yī)生會將一根非常纖細(xì)、可彎曲的電子支氣管鏡，經(jīng)張大爺?shù)臍馇刑坠芸谏烊霘獾馈＿@根鏡子自帶“攝像頭”，能一路經(jīng)過氣管、隆突，深入到像樹枝一樣分叉的支氣管深處，精準(zhǔn)找到被痰栓堵塞的“病灶”。

找到目標(biāo)后，醫(yī)生會通過鏡子注入一定量的無菌生理鹽水，像“洗衣服”一樣反復(fù)沖洗肺泡和支氣管，再將含有大量細(xì)菌、炎性分泌物和黏稠痰液的液體吸出。

為什么它比普通吸痰更有效？醫(yī)生向記者介紹：普通吸痰是“盲吸”，只能吸到大氣管；支氣管鏡是“眼見為實”，能清理到普通吸痰管進不去的深部。對于像張大爺這樣因長期不張導(dǎo)致的肺葉，灌洗能直接沖開堵塞的黏液栓，讓塌陷的肺重新“吹”起來。吸出來的液體可以送去化驗，明確是哪種細(xì)菌感染，從而實現(xiàn)抗生素的“精準(zhǔn)打擊”。

在充分評估后，醫(yī)生為張大爺進行了多次床旁支氣管肺泡灌洗。首次操作時，醫(yī)生通過氣切套管放入支氣管鏡。屏幕上清晰地顯示，張大爺?shù)挠蚁氯~支氣管開口處被一團黃白色、極其黏稠的“痰栓”完全堵死，周圍的黏膜充血水腫。雙肺可見大量粘性痰液。

醫(yī)生小心翼翼地注入溫?zé)岬纳睇}水，邊沖洗邊負(fù)壓吸引。隨著“痰栓”被一點點吸出，原本塌陷的肺段在鏡下逐漸顯露出通暢的管腔，張大爺血氧飽和度明顯上升。整個操作持續(xù)了約20分鐘，洗出了約30毫升的膿性分泌物。

操作結(jié)束后，效果立竿見影。張大爺?shù)难躏柡投葟脑瓉淼?2%（吸氧狀態(tài)下）上升到了98%（未增加吸氧濃度）。當(dāng)天下午，張大爺咳出了大量稀薄的痰液，呼吸變得平穩(wěn)。

術(shù)后復(fù)查胸部CT顯示：原本不張的右下肺已基本復(fù)張。醫(yī)生再次嘗試堵管，張大爺呼吸平穩(wěn)，沒有絲毫憋悶感。

經(jīng)過多次支氣管肺泡灌洗和系統(tǒng)性肺康復(fù)及吞咽訓(xùn)練后，張大爺?shù)姆尾扛腥局笜?biāo)恢復(fù)正常，痰量明顯減少，咳嗽有力。在醫(yī)護人員的監(jiān)護下，張大爺?shù)臍馇刑坠鼙豁樌纬ａt(yī)生僅用無菌敷料覆蓋了頸部竇道，幾天后，傷口自行愈合。

拔掉氣切套管，意味著張大爺重新建立起了完整的上呼吸道防御屏障。他不再需要通過脖子上的“洞”呼吸，口鼻恢復(fù)了通氣，這不僅大大降低了肺部感染的幾率，更重要的是，他能夠嘗試經(jīng)口發(fā)聲，為后續(xù)的語言康復(fù)和吞咽康復(fù)打開了大門。

專家科普：BAL不僅是治療，更是“橋梁”

對于腦卒中后氣管切開的患者，拔管困難往往不是因為“離不開呼吸機”，而是因為 “清不凈痰液” 。支氣管肺泡灌洗術(shù)在此時扮演了雙重角色：作為治療手段，清除頑固性分泌物，逆轉(zhuǎn)肺不張，控制肺部感染；作為評估手段，通過灌洗后觀察患者的自主排痰能力和呼吸儲備，醫(yī)生能精準(zhǔn)判斷患者是否具備拔管條件，避免盲目拔管導(dǎo)致的風(fēng)險。

但醫(yī)生提醒，并不是所有氣切患者都需要進行支氣管肺泡灌洗。它主要適用于痰液黏稠、反復(fù)肺不張、經(jīng)驗性抗感染治療效果不佳的患者。具體是否需要操作，需由專業(yè)醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)、血氣分析及體格檢查綜合判斷。

在腦卒中康復(fù)的長跑中，拔除氣切套管是一道關(guān)鍵的“分水嶺”。現(xiàn)代呼吸介入技術(shù)（如支氣管肺泡灌洗）就像一支訓(xùn)練有素的“清道夫”部隊，通過精準(zhǔn)、微創(chuàng)的方式，為患者掃清障礙，助其早日擺脫管路的束縛，邁向有尊嚴(yán)、高質(zhì)量的康復(fù)生活。

瀟湘晨報·晨視頻 記者張紫娟 通訊員李永朝

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