上海
三級醫(yī)院“瘦身”、基層“擴權”、醫(yī)保“指揮棒”重塑，國務院13條措施釋放分級診療最強信號。
撰文丨汪航
4月9日，國務院辦公廳正式公布《關于加快建設分級診療體系的若干措施》 （ 下稱《若干措施》），以4個板塊、13條舉措勾勒出未來數(shù)年分級診療體系建設的施工藍圖。
這并非第一份涉及分級診療的中央級文件。自2015年國辦印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》至今，十余年間圍繞 “ 基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動 ” 的政策文件已有數(shù)十份之多。
但這一次，從文件發(fā)布的層級 到 措施的 精準 度，以及它與此前《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》《關于加強首診和轉診服務提升醫(yī)療服務連續(xù)性的通知》等文件形成的政策組合拳來看，決策層推動分級診療 “ 從理念走向落地 ” 的意志前所未有。
值得注意的是，《若干措施》發(fā)布的時間窗口恰在 “ 十五五 ” 開局之年。
結合此前國家衛(wèi)健委主任 雷海潮 在《旗幟》雜志上明確提出的 “ 未來5年是加快建設分級診療體系的關鍵期 ” 這一判斷， 該 文件承載的使命已不只是 “ 加快建設 ” ，更是為整個醫(yī)改的深水區(qū)破題提供制度性框架。
以下，我們 從五大亮點角度， 逐層拆解這份文件的核心邏輯。
亮點一： 三級醫(yī)院做減法
《若干措施》第一條即明確： 三級醫(yī)院要聚焦急危重癥和疑難復雜疾病，加強轉診會診和住院服務，逐步酌減常見病復診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診。
這句話的分量，身處三級醫(yī)院的管理者和醫(yī)生最清楚。
長期以來， 我國 大型公立醫(yī)院的門診量居高不下，一個三甲醫(yī)院日均門診量過萬已是常態(tài)。
其中 ， 有 相當比例是高血壓、糖尿病等慢性病的復診和常見病的普通門診 。
但實際上， 這些患者本可在基層獲得同等服務，卻因對基層能力不信任或路徑依賴而涌向大醫(yī)院。大醫(yī)院對此也并非沒有動力：門診量是醫(yī)院 “ 規(guī)模 發(fā)展 ” 中最顯眼的數(shù)字，也與科室收入、績效 等 直接掛鉤。
此次文件明確提出三級醫(yī)院 “ 酌減 ” 普通門診，意味著政策已經(jīng)不再回避一個核心矛盾 ——三級醫(yī)院不能既要做 疑難重癥 的最后防線，又要充當常見病患者的首選入口。
客觀而言， 這兩個 “ 角色 ” 在邏輯上是沖突的 。 當專家號被大量常見病 問診和 復診占據(jù)，真正需要高水平診治的患者反而難以獲得 醫(yī)療 資源。
更值得關注的是 ， 文件對國家醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心和省級醫(yī)院的定位 格外清晰 ：
“ 發(fā)揮專科優(yōu)勢，以區(qū)域死亡率高、外轉率高的疾病為重點，提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力整體水平，進一步減少跨省跨區(qū)域就醫(yī) 。”
這一表述的潛臺詞或許是 ， 如果一個省級大三甲的腫瘤或心血管學科依然留不住本地患者，那么它的存在價值需要被重新審視。
亮點二： 二級醫(yī)院被重新定義
在過去的醫(yī)改敘事中，二級醫(yī)院是最 為 尷尬的存在。上不如三級醫(yī)院有品牌和技術優(yōu)勢，下不如基層有政策傾斜和地緣便利。
根據(jù)既往官方媒體報道， 大量二級醫(yī)院在夾縫中掙扎，部分甚至面臨 “ 空心化 ” 。
《若干措施》為二級醫(yī)院給出了清晰的功能再定位：
“ 穩(wěn)定設置、優(yōu)化功能，加強常見病專業(yè)建設，拓展康復、護理、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結合等服務，強化在三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的橋梁紐帶作用 。”
這是一個意味深長的安排 。
它實際上在告訴二級醫(yī)院：不要再試圖成為縮小版的三級醫(yī)院，去跟大醫(yī)院拼高精尖手術和疑難病，而應該找到自己在分級診療鏈條上獨特的價值——康復、護理、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結合 。
這些恰恰是 我國 醫(yī)療體系中長期投入不足、需求卻在老齡化背景下急劇膨脹的領域。
換言之，文件給二級醫(yī)院指出了一條差異化的生存路徑。
能否把握住，取決于各地二級醫(yī)院管理者是否有能力和魄力完成自我轉型。
亮點三： 基層 “ 擴權 ” 邁入 實質化
如果說三級醫(yī)院做的是減法，基層做的就是加法。
“ 醫(yī)學界”梳理發(fā)現(xiàn)， 《若干措施》中 ， 與基層相關的政策密度極高：
緊密型醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見病、慢性病門診，提供診療和健康管理服務，并將專家團隊普通門診向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構延伸，逐步提高常見病、慢性病基層就診比例 ；
對于符合條件的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構單次可開具不超過12周用藥的長期處方；
推動二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構派駐主治醫(yī)師及以上職稱人員提供常年服務，并逐步覆蓋所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ；
三級醫(yī)院定期安排優(yōu)勢專科團隊在所支援的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設“全科+專科”聯(lián)合門診；
其中， “ 12周長期處方 ” 是一個具有強烈實操意義的信號。
此前 ， 2021年出臺的《長期處方管理規(guī)范（試行）》已明確長處方最長不超過12周，但在實踐中，由于基層藥品配備不全、醫(yī)生處方權限受限、醫(yī)保支付不匹配等因素，真正能在基層開出12周處方的情況并不普遍。
此次國務院文件再次強調這一條，并配套提出 “ 建立緊密型醫(yī)聯(lián)體內藥品配備銜接聯(lián)動機制 ”“ 牽頭醫(yī)院派出人員到基層提供服務的，要保障所需藥品配備到基層 ” ， 目的正是掃除長處方落地的現(xiàn)實障礙。
對于慢性病患者而言，如果一次在家門口就能開到近三個月的藥，再也不必每兩周跑一次大醫(yī)院排隊掛號，這比任何宣傳都更能說服他們留在基層。
亮點四： 轉診規(guī)則 實行 “ 硬約束 ”
《若干措施》在轉診管理上的制度設計頗為精細。
文件要求各地制定省域內、地市內和醫(yī)聯(lián)體內的轉診規(guī)則，并提出一個關鍵條款： 原則上由二、三級醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱人員評估患者跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省異地就醫(yī)的必要性。
這一條在實踐中的影響值得深思。它意味著患者跨區(qū)域就醫(yī)不再是 “ 想走就走 ” 的自由選擇，而需要經(jīng)過專業(yè)評估。
從政策設計意圖來看， 這是為了抑制不必要的異地就醫(yī) 。
如果依然有 大量患者涌向北京、上海等城市的頂級醫(yī)院，不僅推高了個人就醫(yī)成本，也給醫(yī)保基金帶來巨大壓力，同時加劇了優(yōu)質資源地區(qū)的 “ 虹吸效應 ” 。
但這一規(guī)定在執(zhí)行層面也存在張力 ， 如何保障確有需要的患者不被 “ 卡 ” 在本地？文件要求 “ 轉診規(guī)則應注重保障醫(yī)患雙方合法權益 ” ，這句話為后續(xù)的制度細化留下了空間 ， 也留下了懸念 。
此外，文件明確要求 ： 醫(yī)療機構要強化轉診服務統(tǒng)一管理，設立轉診中心或指定固定部門承擔患者轉診服務工作，到2027年實現(xiàn)全覆蓋。
這一時間表意味著轉診將從 “ 各科室各自為政 ” 的分散狀態(tài)，走向機構層面的統(tǒng)一管理。
亮點五： 醫(yī)保 “ 指揮棒 ” 全面發(fā)力
如果說上述措施是分級診療的 “ 骨架 ” ，那么醫(yī)保政策就是讓這個骨架運轉起來的 關鍵“血液” 。
《若干措施》在醫(yī)保杠桿上的部署力度之大，值得特別關注。核心要點包括：
統(tǒng)籌地區(qū)內經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐級轉診的參保患者，在上級醫(yī)院的住院起付線可連續(xù)計算 ；
由上級醫(yī)院下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的住院患者，同一疾病周期內不再另設住院起付線；
統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構住院報銷比例逐級拉開10個百分點左右的差距 ；
年度新增醫(yī)保基金適當向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜；
加快推進以省為單位規(guī)范基層病種范圍，實行統(tǒng)籌地區(qū)內不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構基層病種“同病同付” 。
其中， “ 逐級拉開10個百分點 ” 是一個非常具體的數(shù)字信號。
假設基層住院報銷比例為90%，二級醫(yī)院為80%，三級醫(yī)院則為70%左右 ， 對于一個總費用數(shù)萬元的住院患者來說，選擇在哪一級機構就醫(yī)，自付金額的差距可能達到數(shù)千元。
這種經(jīng)濟杠桿的引導力 或許更加 直接有效。
與此同時， “ 同病同付 ” 政策的推進意味著：同一種病，不管患者在三級醫(yī)院還是基層治療，醫(yī)保支付給醫(yī)療機構的費用標準趨于一致。
這對基層而言是利好 ， 因為基層的運營成本更低， “ 同病同付 ” 意味著更高的結余空間；對三級醫(yī)院而言則形成了壓力——如果收治大量基層病種，卻只能獲得與基層相同的支付標準，那么繼續(xù) “ 通吃 ” 顯然 就不再劃算 了 。
這 也 正是政策設計者想要的效果： 用 價值醫(yī)療中的衛(wèi)生經(jīng)濟學理性 ， 引導 不同層級的醫(yī)療機構各歸其位。
懸而未決的問題 ， 還有哪些？
必須指出的是，《若干措施》雖然在制度設計上已足夠精細，但一些根本性挑戰(zhàn)仍然橫亙在前。
首先是人才問題。文件多處提及 “ 派駐 ”“ 常年服務 ”“ 逐步覆蓋 ” ，但大醫(yī)院醫(yī)生的下沉意愿始終是分級診療推進中的最大難點之一。
這背后， 薪酬激勵、職稱晉升、科研條件等障礙如果不能同步破解， “ 留不住人” 的局面仍難改變。
實際上， 文件 對此早有預見，因此 提出 ： 落實“兩個允許”要求，完善符合緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求的薪酬制度，統(tǒng)籌平衡緊密型醫(yī)聯(lián)體內不同醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構內不同科室之間及科室內部的薪酬關系，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵。
未來， 落地的關鍵 仍然 在于各地是否有足夠的改革勇氣和財力支撐。
其次是基層能力的信任 問題 。患者不愿去基層，歸根結底是不 太 信任基層的診療水平。這種信任需要持續(xù)的人才培養(yǎng)、設備投入、信息化建設和實際療效積累。
對此， 文件提出的資源共享中心、遠程醫(yī)療、處方流轉等措施都是正確的方向，但從政策設計到患者感知之間，還有一段漫長的路要走。
第三是地方落實的差異性。
中國幅員遼闊，東部沿海與中西部、城市與農(nóng)村之間的醫(yī)療資源差距仍然 存在 。同樣的政策框架，在浙江、廣東等醫(yī)改先行地區(qū)可能很快見效，但在醫(yī)療資源薄弱的中西部縣域，可能面臨 一定 困境 。
總體而言， 從2015年到2026年，分級診療 已 從一個改革愿景，逐漸凝結為一套系統(tǒng)的制度安排。
《若干措施》的出臺，標志著這一進程進入了 “ 施工期 ” 。文件的核心邏輯清晰而堅決：讓三級醫(yī)院回歸疑難重癥的主業(yè)，讓基層真正承接常見病慢性病，讓醫(yī)保杠桿成為引導就醫(yī)秩序的關鍵力量，讓轉診規(guī)則取代無序流動。
但制度設計的精巧，終究需要經(jīng)受現(xiàn)實的檢驗。
未來， 分級診療能否真正落地， 仍 取決于三個變量：基層能力能不能 “ 接得住 ” ，大醫(yī)院利益能不能 “ 調得動 ” ，患者習慣能不能 “ 轉得過來 ” 。
對此，我們充滿信心！
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