13大舉措完善分級(jí)診療 推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高效配置

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩

今年以來，分級(jí)診療相關(guān)政策持續(xù)加碼，助推醫(yī)療衛(wèi)生資源高效配置。

3月底，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議（簡稱“國常會(huì)”）研究加快建設(shè)分級(jí)診療體系有關(guān)政策措施，將分級(jí)診療作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升體系運(yùn)行效率、保障群眾就近就醫(yī)的重要抓手，為醫(yī)改向縱深推進(jìn)劃定清晰路徑。

十多天后，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于加快建設(shè)分級(jí)診療體系的若干措施》（簡稱《若干措施》），提出4方面13條具體措施，通過完善分級(jí)診療協(xié)同機(jī)制、引導(dǎo)群眾基層首診、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診管理、完善保障措施，加快推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域均衡布局。

4月13日，在國務(wù)院新聞辦公室舉行的政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2015年以來，國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等多份文件，基本上形成了分級(jí)診療制度的框架設(shè)計(jì)。分級(jí)診療體系建設(shè)正在由打好基礎(chǔ)逐步轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益綜合提升階段，此次《若干措施》的發(fā)布，旨在進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)工作提質(zhì)增效。

綜合多位專家觀點(diǎn)，分級(jí)診療是深化醫(yī)改的核心制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵在于基層強(qiáng)、機(jī)制順、保障實(shí)。未來，我國將緊扣“強(qiáng)基、穩(wěn)二、控三”原則，統(tǒng)籌推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)真正下沉基層、普惠全民。

引導(dǎo)群眾基層首診

分級(jí)診療是依據(jù)疾病輕重緩急與診療難易程度分級(jí)施治，推動(dòng)常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，疑難危重癥由上級(jí)醫(yī)院救治，既方便群眾就醫(yī)，也有效降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)過多年深耕，我國基層醫(yī)療服務(wù)可及性與服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)雙提升。全國超110萬所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋城鄉(xiāng)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋14億人，超90%的居民可在15分鐘內(nèi)抵達(dá)就近醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。2025年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)55.6億，占比52.6%，實(shí)現(xiàn)基層診療人次與占比持續(xù)提升；雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)較2020年增長超50%，群眾上下轉(zhuǎn)診更加便捷。

但分級(jí)診療制度的深入推進(jìn)仍面臨諸多難題。一位三甲醫(yī)院工作人員曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，核心癥結(jié)在于群眾傳統(tǒng)就醫(yī)觀念僵化、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式滯后、配套政策不完善等。

由此可見，強(qiáng)基層是分級(jí)診療體系建設(shè)的關(guān)鍵。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心金春林主任此前向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，基層機(jī)構(gòu)“接得住”是醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的核心所在。若基層無法有效承接分流患者，分級(jí)診療便難以落地。一方面要持續(xù)強(qiáng)化基層醫(yī)療能力建設(shè)，推動(dòng)常見病、多發(fā)病診療水平與三級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化；另一方面要提升基層機(jī)構(gòu)對(duì)疑難病癥的分診能力。

換言之，做強(qiáng)基層醫(yī)療，才能讓分級(jí)診療從制度設(shè)計(jì)變?yōu)槿罕娍筛锌芍木歪t(yī)現(xiàn)實(shí)。去年9月，國務(wù)院批復(fù)《醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程實(shí)施方案》，明確2027年和2030年階段性目標(biāo)。上述國常會(huì)明確提出，要統(tǒng)籌抓好分級(jí)診療體系建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程實(shí)施，以常見病、慢性病為重點(diǎn)引導(dǎo)群眾基層首診。

此次《若干措施》進(jìn)一步明確，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見病、慢性病門診，并將專家團(tuán)隊(duì)普通門診向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸。對(duì)于符合條件的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單次可開具不超過12周用藥的長期處方。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要開展慢性病防控，推廣健康生活方式和體重管理。

緊密型醫(yī)聯(lián)體將被視為完善分級(jí)診療協(xié)同機(jī)制的關(guān)鍵抓手。《若干措施》提出，通過優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和結(jié)構(gòu)布局、推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體提質(zhì)擴(kuò)面、加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源共享等方式，完善分級(jí)診療協(xié)同機(jī)制，目標(biāo)是到2030年基本建立以緊密型醫(yī)聯(lián)體為支撐的分級(jí)診療協(xié)同機(jī)制。

需要指出的是，醫(yī)聯(lián)體的組織形式在城市主要是緊密的城市醫(yī)療集團(tuán)，在農(nóng)村是緊密型的縣域醫(yī)共體。在上述政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，目前正組織81個(gè)城市的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的試點(diǎn)工作，且正在逐步推廣；2025年，在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)，基層診療人次占比超過63%，該比例高于全國基層診療人次占比平均水平，未來將持續(xù)加強(qiáng)縣域醫(yī)共體內(nèi)涵建設(shè)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)一般疾病在市縣解決、日常疾病在基層解決。

強(qiáng)化“三醫(yī)”協(xié)同

推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同是強(qiáng)基工程深入推進(jìn)、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。在醫(yī)療方面，核心聚焦優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉與基層服務(wù)能力提升。

在醫(yī)藥方面，據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2025年，全國超過70%的縣建立了縣級(jí)中心藥房。全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均配備藥品超過300種，村衛(wèi)生室平均配備藥品100種。同時(shí)還可以根據(jù)群眾需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品供應(yīng)保障目錄。未來將加強(qiáng)縣域醫(yī)共體藥品配備使用和管理，進(jìn)一步擴(kuò)大基層藥品配備和使用。

在醫(yī)保方面，“健康國策2050”創(chuàng)辦人梁嘉琳認(rèn)為，在商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善醫(yī)療在基層普及之前的很長一段時(shí)間里，醫(yī)保仍將是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的最大單一買單方。醫(yī)保政策不僅關(guān)系到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提供藥械產(chǎn)品的選品權(quán)、定價(jià)權(quán)、結(jié)算權(quán)，還進(jìn)一步調(diào)控著基層醫(yī)務(wù)人員的積極性、服務(wù)質(zhì)量與績效。

醫(yī)保政策的傾斜進(jìn)一步放大了基層就醫(yī)優(yōu)勢(shì)。3月16日，國家醫(yī)保局、國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出逐步提升醫(yī)保基金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出比例。

資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，基層能不能強(qiáng)，醫(yī)保起決定性作用。加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入傾斜一方面要靠發(fā)改立項(xiàng)，財(cái)政撥錢，但更重要的還是要把基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金和醫(yī)保資金用好用活。

而此次支持基層助力分級(jí)診療，醫(yī)保政策有多重轉(zhuǎn)向。在徐毓才看來，《若干措施》最具顛覆性的是轉(zhuǎn)診方面相關(guān)內(nèi)容。多年來，醫(yī)保部門以方便群眾就醫(yī)看病為目的，積極推行異地就醫(yī)直接結(jié)算，取消了之前醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診的一些規(guī)定，基本實(shí)現(xiàn)了“患者自由就醫(yī)”，進(jìn)而出現(xiàn)了大量醫(yī)保基金隨病人流向人口凈流入地區(qū)、醫(yī)療資源豐富地區(qū)，這種“馬太效應(yīng)”實(shí)際上不利于分級(jí)診療，致使醫(yī)療需求量大、服務(wù)能力弱、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)“雪上加霜”，這次新政策《措施》做出了比較大的調(diào)整。

在以提升就醫(yī)連續(xù)性為導(dǎo)向加強(qiáng)轉(zhuǎn)診服務(wù)管理方面，一是明確轉(zhuǎn)診規(guī)則。各地區(qū)要組織衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門立足本地醫(yī)療資源配置、服務(wù)能力和人群疾病譜情況，按照分級(jí)診療原則和常見病、慢性病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案，相應(yīng)制定省域內(nèi)、地市內(nèi)和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診規(guī)則并督促落實(shí)。

二是強(qiáng)化醫(yī)保政策引導(dǎo)。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的參保患者，在上級(jí)醫(yī)院的住院起付線可連續(xù)計(jì)算；由上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院患者，同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)住院起付線。進(jìn)一步強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷水平與參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平保持合理差異。

“另外，總額預(yù)付相關(guān)內(nèi)容其實(shí)是《若干措施》最核心的。在完善分級(jí)診療多元保障措施方面，要求落實(shí)對(duì)符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策。及時(shí)將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理；在完善基本醫(yī)保差異性支付政策方面，健全總額付費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，年度新增醫(yī)保基金適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。”徐毓才認(rèn)為，這些都對(duì)醫(yī)保提出了新的要求。

隨著《若干措施》的落地，分級(jí)診療將邁入提質(zhì)增效新階段，以強(qiáng)基層為核心推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉，讓就醫(yī)更公平、服務(wù)更可及，為深化醫(yī)改寫下務(wù)實(shí)注腳。