偽造病歷、全員沉默，醫保飛檢組如何攻破“查不穿”的壁壘

（人民日報健康客戶端記者 王振雅）在一家被舉報的醫院內，氣氛降至冰點。四川省級醫保飛行檢查組執行組組長羅強面前，擺著偽造的住院記錄和大量虛假檢查報告。面對質詢，院方代表或沉默，或顧左右而言他，負責人干脆避而不見。羅強清楚對方的盤算，“檢查組時間有限，拖過去，就可能不了了之。”

幾乎同時，在千里之外的甘肅，浙江舟山市醫療保障局基金監管處副處長夏文琪正對著屏幕上海量的醫療數據，逐條核驗。

羅強和夏文琪都是醫保飛檢人員。今年3月起，甘肅、寧夏、黑龍江、山東、江蘇、浙江等省份開啟省級醫保飛行檢查，飛檢重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常等問題。

自2019年國家醫療保障局開始探索建立飛行檢查機制以來，截至2025年底，共追回醫保資金約1200億元。

2025年7月3日，浙江醫保飛行檢查現場。受訪者供圖。

跨省出擊，

在數據海洋中“破案”

跨省飛檢、交叉飛檢、點穴式飛檢，往往是國家級與省級飛行檢查的重要方式，夏文琪第一次跨省飛檢目的地是甘肅。四川省宜賓市醫保局副局長羅強經歷過多次飛檢工作，并擔任飛檢小組組長。他告訴記者，“每次檢查目標由國家局和省局直接下發，只有組長知曉，檢查組員在出發前才知道具體去向。”

2023年5月1日起，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。醫療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查）是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象，采用“四不兩直”的方式現場監督檢查。

這種“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場）的方式，最大程度避免了消息泄露和干擾。

出發前，夏文琪和浙江全省抽調的同行們接受了密集培訓。“每個省的政策都不一樣，你不能套用浙江的標準去查上海、查甘肅。”他說，檢查組會提前拿到被檢醫院所有的醫保相關材料，從政策文件到海量診療數據。

面對動輒數十萬條的數據，人工篩查如同大海撈針。“我們都是靠大數據分析。”夏文琪說。他們依據當地政策設定規則，讓數據“跑”出疑點。規則之外，再輔以抽樣。真正的較量，始于數據與現實的碰撞。

即便是陳年舊賬，也難逃飛檢人員的“火眼金睛”。夏文琪提到了“進銷存”核對法。“比如，從去年1月到現在，某家醫院總共進了1000瓶鹽水，但醫保系統結算數據刷了1200瓶，多出的200瓶從哪來？只能是空刷、套刷。”數據與實物間的缺口，就是確鑿的違規證據。

“為什么在如此高壓下，醫院還敢這么做？”面對提問，夏文琪分析，一是僥幸心理，認為被抽中的是少數；二是趨利驅動，尤其部分醫院財政補償不足，試圖從收費中“找補”。

“目前大部分醫院的問題，60%左右出在收費上。”多位親歷飛檢的醫保工作者介紹，大數據時代，任何違法違規行為都難逃“數據慧眼”。依托全國統一的醫保信息平臺，國家醫保局精準查處多起異常數據典型案例，做到發現一起、查處一起、整改一起，醫保數據對監管的賦能作用持續凸顯。

證據閉環，

“這個問題難道查不穿嗎？”

四川省宜賓市醫保局副局長羅強在醫院檢查。受訪者供圖

無論是國家級還是省級飛行檢查，凡是檢查必定“師出有名”“事出有因”。2025年，羅強帶領一支95人的龐大隊伍，執行國家飛檢任務，要求在9天內完成對76家定點醫藥機構的檢查，其中包含16家醫院、60家藥店。為何檢查這些醫療機構？羅強告訴記者，來源均為實名舉報線索或大數據篩查線索。

羅強原計劃將95人分為8個檢查小組，本來預計8天時間完成現場檢查，最后1天時間完成檢查報告，每個檢查小組要完成2家醫院的檢查，預計2天檢查1家，應當在4天內完成。但令他沒想到的是，第一天在某家醫院現場核查時，飛檢組就遇到了難題。

上述被檢醫院，因被舉報在患者不知情的情況下盜刷其醫保卡為他人辦理入院。檢查組進場后首先核查國家局下發的投訴舉報線索。羅強介紹，“核查這類線索相對簡單，聯系舉報投訴人、有沒有醫保報銷、有沒有病歷，很快就查實了醫院虛構該患者住院騙取醫保基金事實。”

但他們順藤摸瓜，調取關聯時間段的放射影像、超聲及心電圖報告進行比對時，發現大量檢查報告也系偽造。

真正的較量此刻才開始。當檢查組將證據擺在醫院方面前要求解釋時，對方的態度急轉直下。

“他們要么拒不回答，要么東拉西扯，拒不簽字。”羅強回憶，后來醫院的法人代表干脆避而不見。具備醫學背景、當過醫生、從事過醫療管理和衛生行政經歷的羅強，很清楚對方的“盤算”，“檢查組時間有限，采取拖延戰術，耗過檢查期，證據鏈無法閉環，最終可能不了了之。”

“這個問題難道查不穿嗎？”羅強迅速調整策略，他給負責該院的檢查組下達指令：暫放其他任務，集中火力“查穿查透”。同時，他調集9名相關領域的醫療專家，對已提取的原始數據進行聯合會審。

6天后，一份基于客觀數據和專家意見的嚴謹報告形成，直接認定了醫院欺詐騙保的事實。盡管院方全程未予配合、拒絕簽字，但證據確鑿。三個月后，這家醫院因嚴重騙保問題被吊銷了醫療機構執業許可證。

“我們看到結果很欣慰，覺得心血沒有白費。”羅強將飛行檢查總結為“五關”：入院關、檢查關、治療關、資質關、收費關。“其中，入院關最重要。”他解釋，住院診斷（主診斷）一旦確立，便決定了后續所有檢查、治療、費用的合理性與報銷邏輯。

檢查結束前，所有證據都要經過被檢醫療機構逐一確認、蓋章。“必須讓他們心服口服，因為后續追款處理由當地醫保部門執行。如果證據有瑕疵，會產生爭議，而涉及金額動輒上千萬元，我們必須慎之又慎。”

飛檢新挑戰，

每一分醫保基金都有“痕跡”

浙江舟山市醫療保障局基金監管處副處長夏文琪在某家醫院查看醫療數據（前排中間）。受訪者供圖

“凡是想多套取基金，就一定會留下痕跡，邏輯上必有漏洞。”羅強、夏文琪總結，飛檢的核心是構建“證據閉環”。每一條疑點，都需要病歷、費用清單、進銷存記錄、醫囑等多份材料相互印證，形成完整證據鏈。

2月2日，《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》要求，實現飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫藥機構、經辦機構等各主體，覆蓋基本醫保、生育保險等各險種。本年度飛檢重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區，聚焦基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。

以前所說的“三假”（假病人、假病歷、假票據）問題逐漸減少，“新三假”（假醫生：無資質人員冒名；假治療：虛構醫藥服務；假做賬：病人實際沒有出錢，但賬上顯示收費）問題又出現了，查辦難度很大。這類案件的特點是患者真實，病情真實，治療真實，但真中摻假。

欺詐騙保問題越來越隱蔽，手法也不斷翻新。羅強說，“只有你想不到，沒有他做不到”。

相比醫院，藥店的違規行為模式更為集中。羅強介紹，一種更隱蔽、危害更大的騙保形式借助網絡蔓延開來，即“回流藥”。

羅強剖析了其中的把戲：假設一款藥售價100元，醫保報銷比例90%，參保人自付10元即可購得。若他不服藥，而以30元價格賣給回收者，回收者轉手在網上以40-50元出售。最終，患者以半價買到藥，藥販子賺取差價，而醫保基金為這100元的藥支付了90元，資金被憑空套取。

“之前，查獲一個跨省倒賣醫保回流藥的團伙，成員就是在網絡平臺上認識，從未線下見面，靠寄藥收錢形成鏈條。”羅強說。“807”醫保回流藥專案，涉案金額4000萬元。現場查扣藥品10718盒，涉及藥品追溯碼4709個，參保人來自25個省74個統籌區，在24個省的63個統籌區的153家機構就診。藥品追溯碼此時成為關鍵線索，通過追溯藥品的多次異常結算流向，能夠有效斬斷非法鏈條。

面對成千上萬的醫藥機構，有限的飛檢隊伍如何實現有效監管？羅強希望能構建全鏈條的智能監控體系，推動關口前移。夏文琪也希望用大數據和人工智能做到事前預警，檢查檢驗結果互認、利用AI發現重復檢查等，都是節約醫保基金、減輕患者負擔的有效方向。

翻看飛檢現場的資料畫面，記者發現醫保飛檢人員，或在堆積如山的病歷中埋頭核查，或在醫院現場緊張討論。沒有聚光燈，只有成摞的文件和屏幕上流動的數據。“不管形勢如何變化，維護基金安全、打擊欺詐騙保的責任永遠不會變。”

醫保飛檢人員憑借專業、細致甚至略顯枯燥的案頭工作，于細微處洞察玄機。他們的每一次出擊，每一個查處案例，守護的不僅是數以億計的醫保基金，更是全國百姓看病就醫的底氣。