為欺詐騙保“劃紅線”——國(guó)家醫(yī)保局解讀醫(yī)保基金監(jiān)管新規(guī)

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護(hù)好醫(yī)保基金安全有著重要意義。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》將于4月1日起施行，進(jìn)一步細(xì)化基金監(jiān)管“紅線”。

為什么要出臺(tái)細(xì)則？細(xì)則有哪些內(nèi)容？國(guó)家醫(yī)保局3月31日召開新聞發(fā)布會(huì)進(jìn)行解讀，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

提高基金監(jiān)管精細(xì)化水平

“近5年來，各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，基金監(jiān)管工作成效顯著。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波說，與此同時(shí)，醫(yī)保支付方式改革、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)等也帶來了新的監(jiān)管課題，醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法實(shí)踐中面臨的問題和困難也有待解決。

此次即將施行的細(xì)則共5章46條，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面作出細(xì)化規(guī)定，是對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的進(jìn)一步完善，為基金監(jiān)管提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

比如，針對(duì)醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)，細(xì)則明確了基金損失的認(rèn)定、基金損失時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定以及基金損失的計(jì)算方法等。

醫(yī)保基金監(jiān)管涉及協(xié)議處理、行政處罰與刑事追責(zé)等多個(gè)環(huán)節(jié)。黃華波說，針對(duì)其中存在的職責(zé)交叉、銜接不暢等“梗阻”問題，細(xì)則明確權(quán)責(zé)邊界和銜接流程，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的效能和法治化水平。

在處罰方面，細(xì)則堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，杜絕“一刀切”，明確了輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)、首違慎罰的處理方式。如初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。

重點(diǎn)打擊兩大類騙保行為

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，此次細(xì)則將重點(diǎn)打擊以“車接車送、減免費(fèi)用、購藥贈(zèng)送米面油”等方式進(jìn)行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

細(xì)則明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

對(duì)于參保人而言，若明知他人實(shí)施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫(yī)保基金使用的活動(dòng)，并接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，可按欺詐騙保予以處罰。

針對(duì)“回流藥”亂象，細(xì)則作出清晰界定，比如參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣藥品行為。

倒賣“回流藥”的藥販子等職業(yè)騙保人如何認(rèn)定？顧榮說，對(duì)于個(gè)人長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的，可以認(rèn)定以欺詐騙保為目的。

“一名參保人同時(shí)手持十余張醫(yī)保憑證到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)開藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)明顯異常后，仍不核對(duì)身份信息或做其‘幫手’的，也可以認(rèn)定為騙保。”顧榮說，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

此外，細(xì)則還細(xì)化明確了個(gè)人有關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的常見情形，包括重復(fù)享受待遇、享受他人醫(yī)保待遇、出租本人醫(yī)保憑證并非法獲益、虛構(gòu)事實(shí)騙取各類醫(yī)保待遇等。

讓基金監(jiān)管更加智能

近5年來，智能監(jiān)管已經(jīng)挽回醫(yī)保基金損失95億元。全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系為守護(hù)基金安全裝上“數(shù)字天眼”。

“我們構(gòu)建了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管三道防線，形成了梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。”顧榮說，大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)也發(fā)揮著積極作用。

目前，國(guó)家醫(yī)保局已公開發(fā)布8批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則及知識(shí)點(diǎn)，大力推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)前置防控。所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都可以免費(fèi)接入。

此外，細(xì)則進(jìn)一步明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人信用管理的相關(guān)規(guī)定，細(xì)化相應(yīng)的信用評(píng)價(jià)和激勵(lì)約束制度。

“2025年起，醫(yī)保部門通過‘駕照式記分’方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實(shí)施分級(jí)分類管理。”顧榮介紹，制度實(shí)施以來，暫停或終止醫(yī)保支付資格3558人次，對(duì)一批違法違規(guī)人員予以記分。今年將在全國(guó)范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點(diǎn)工作。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東介紹，細(xì)則明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支付責(zé)任、核查基金使用行為、加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)三方面具體職責(zé)內(nèi)容，進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)守護(hù)基金安全的“守門人”責(zé)任。

（來源：新華社）