5歲女童，扁桃體切除后口鼻噴血離世

“1月28日下午，孩子突然口鼻流血，呈噴射狀，我和孩子爸爸兩三分鐘就把她送到醫(yī)院急救。但血流得很快，從出血到生命體征全無，只有幾分鐘。我完全想不通為什么會發(fā)生這樣的事。”近日，云南曲靖市會澤縣的姚青對《中國新聞周刊》說。

姚青5歲的女兒于今年1月28日搶救無效離世。姚青回憶，1月23日，孩子在會澤縣中醫(yī)醫(yī)院進行了扁桃體切除手術，術中曾出現(xiàn)動脈出血并輸血。術后在院觀察幾日情況穩(wěn)定，僅26日偶有鼻腔出血，獲醫(yī)生同意后于27日出院。次日，意外便發(fā)生了。

據(jù)3月12日昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心出具的司法鑒定，孩子死因是左側(cè)扁桃體切除術后創(chuàng)面突發(fā)大出血，致急性失血性休克死亡。3月19日，會澤縣中醫(yī)醫(yī)院向媒體表示，針對該事件院內(nèi)已有專門部門處理。會澤縣衛(wèi)生健康局表示已啟動調(diào)查程序，并將病歷封存，需等待鑒定確定責任劃分。近日，《中國新聞周刊》致電會澤縣中醫(yī)醫(yī)院，對方表示不清楚該事件進展。

去年7月，廣東湛江市一名3歲男童在扁桃體切除手術后腦死亡。一項在兒童群體非常普遍的常規(guī)手術，為何頻頻成為“奪命手術”？

5歲女童，扁桃體切除后口鼻噴血離世

5歲女童扁桃體切除后口鼻噴血離世 本圖由AI生成

什么時候切？

最近幾個月，姚青的女兒晚上睡覺總是打鼾，還時不時發(fā)燒。1月21日，她帶著女兒前往會澤縣中醫(yī)醫(yī)院，打算開點中藥調(diào)理一下。姚青回憶，接診的某王姓住院醫(yī)師用壓舌板看了眼孩子的咽部，告訴她孩子扁桃體太大了，只能手術切除。

病歷上，孩子被診斷為慢性扁桃體炎、雙側(cè)扁桃體三度腫大。扁桃體是人體免疫器官之一，本質(zhì)上是淋巴結(jié)，一般情況下，兒童2—5歲時扁桃體最為活躍，14—15歲時大部分人的扁桃體萎縮消失，免疫功能被其他器官組織代替。兒童生長發(fā)育中，因上呼吸道感染等導致的扁桃體增生腫大，會引發(fā)上氣道堵塞。據(jù)2022年發(fā)表在《中華口腔醫(yī)學雜志》上的一項研究，學齡期兒童扁桃體腫大的患病率約11%。而位于鼻后的腺樣體與扁桃體功能類似，腺樣體增生也是兒童上氣道堵塞的常見原因，兒童患病率超34%。

彭煒是華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科主治醫(yī)師，平時他每月能做20—30臺扁桃體、腺樣體切除手術（以下簡稱“扁腺手術”）。他告訴《中國新聞周刊》，扁桃體和腺樣體腫大是最常見的兒童疾病之一，癥狀為睡覺打鼾、張口呼吸、反復扁桃體炎發(fā)作等。兒童扁腺手術在國內(nèi)外都是常規(guī)手術，手術量極大。國內(nèi)沒有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)，美國目前每年僅門診就有25萬—30萬臺。“國內(nèi)人口基數(shù)大，這一數(shù)據(jù)只多不少，保守估計每年也有50萬臺。”彭煒說。

事實上，扁腺手術適應證國內(nèi)外多有指南，且意見基本一致。據(jù)國內(nèi)《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》去年9月發(fā)布的《兒童扁桃體腺樣體日間手術臨床實踐指南》（以下簡稱《實踐指南》），阻塞性睡眠呼吸暫停是手術最主要的指征，推薦手術年齡為3—12歲。

雖然指征明確，但手術與否的判斷在于臨床評估。僅用壓舌板目視扁桃體就能判斷是否需要手術嗎？彭煒認為單純目視是可以的。扁桃體腫大分三個度，三度最嚴重，此時扁桃體腫大超過口腔中線，兩側(cè)扁桃體幾乎相連。

“但度數(shù)不是判斷手術與否的主要依據(jù)。”彭煒強調(diào)，主要依據(jù)是癥狀嚴重程度。臨床上有患兒扁桃體三度腫大，但是沒有嚴重的打鼾或張口呼吸。單純的扁桃體腫大并不一定需要手術。

此外，在姚青提供的會澤縣中醫(yī)醫(yī)院術前討論記錄中，某董姓主治醫(yī)師給出的意見是雙側(cè)扁桃體三度腫大，但診斷依據(jù)一欄中腫大度數(shù)又寫明為二度。姚青不明白為何會出現(xiàn)不一致。

關于癥狀嚴重程度，《實踐指南》建議進行睡眠監(jiān)測評估。彭煒指出，睡眠監(jiān)測是其所在科室的常見操作，患兒在醫(yī)院里一特殊監(jiān)測室睡一晚上，通過具體指標，比如缺氧狀況、夜間呼吸暫停次數(shù)等，綜合判斷。

“很多時候家長主訴比較主觀且模糊，只說孩子打鼾，但打鼾有多響，夜間有幾次呼吸暫停，醫(yī)生不好判斷。”彭煒說，家長提前錄制孩子的睡眠視頻有助于診斷。如果不進行這樣的判斷，就可能出現(xiàn)超適應證手術。而姚青表示，接診醫(yī)師只給女兒開具了CT，沒有進行睡眠監(jiān)測。

在準確評估的基礎上，如果具備中度或重度癥狀，同時扁桃體腫大二度以上，那么，國內(nèi)外共識的統(tǒng)一建議是手術。彭煒指出，此時若腺樣體腫大超過后鼻孔面積一半，也需要一起切除。

姚青曾詢問接診醫(yī)師有沒有中藥可以調(diào)理，對方表示沒有，并稱其他治療方案對孩子現(xiàn)在的情況不起作用。彭煒表示，如果臨床癥狀只是輕度，仍可選擇保守治療。目前，臨床主要推薦藥物是鼻噴激素，以及口服藥物孟魯司特鈉。

近年來，扁桃體、腺樣體部分切除手術逐漸流行。彭煒表示，很多家長舍不得把孩子扁桃體全切掉，可以考慮保留一半或1/3體積，達到同樣的效果。但全切仍是主流。部分切除的優(yōu)勢是出血概率小，術后喉嚨痛的癥狀更輕，相應的復發(fā)概率更高。

為何大出血？

接診王姓醫(yī)師告訴姚青，扁桃體切除屬于微創(chuàng)小手術，“院內(nèi)有一名研究生畢業(yè)的醫(yī)生非常權威”，而且現(xiàn)在低溫等離子刀技術已普及，術中出血風險非常小。姚青后來了解到，對方提到的權威醫(yī)師就是前述董姓主治醫(yī)師。

和大多數(shù)家長一樣，姚青想著“長痛不如短痛”，于是在1月22日帶孩子前往會澤縣中醫(yī)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。第二天早晨8：40孩子進入手術室，預計手術時間1.5—2小時，然而姚青等待了近5小時。據(jù)病歷記錄，手術直至12：35結(jié)束，且術中出血350毫升，有輸血。

“醫(yī)護人員沒有告知我們術中出現(xiàn)的意外情況，直到有人著急忙慌出來叫我簽字，說孩子需要輸血，但仍然沒有告知出血原因。”姚青表示，孩子去世后，她去醫(yī)院調(diào)閱病歷才發(fā)現(xiàn)術中出現(xiàn)了扁桃體下級動脈波動性出血，并且孩子術中蘇醒過一次。術后醫(yī)生對動脈進行了縫合。

5歲女童，扁桃體切除后口鼻噴血離世

昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心為姚青出具的鑒定意見 圖/受訪者提供

彭煒不認為這可以稱為“小手術”。他指出，需要專業(yè)手術室以及全身麻醉的手術，都不是小手術。扁腺全切手術是全麻手術，存在可能的并發(fā)癥，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生一般需要20分鐘，如果癥狀復雜，平均需要30—50分鐘。如果手術時間過長，基本可以斷定術中出現(xiàn)意外。

出血是扁腺手術的常見并發(fā)癥。彭煒介紹，低溫等離子刀技術國內(nèi)已有20多年應用史，本身技術足夠成熟，目前很多地市級甚至縣級醫(yī)院都已普及。該技術通過電場在手術電極之間產(chǎn)生等離子體，從而切割、消融生物組織。相比手術刀“硬切”，其安全性和穩(wěn)定性更高，因為能“邊切邊止血”。

因此正常情況下，扁腺手術出血量極少。彭煒接診的患者，出血量幾乎不超過10毫升，即使不小心切到血管引發(fā)出血，也可以用等離子刀的電凝止血功能快速止血，且一般所指“大出血”也不會超過50毫升。

但據(jù)出血量和手術時間斷定醫(yī)生在術中有誤操作，還為時尚早。彭煒認為，如果患兒經(jīng)常扁桃體炎發(fā)作，血管在長期炎癥刺激下擴張、硬化，或者本身有血管畸形，術中大量出血也是有可能的，但也不到難以止血、需要輸血甚至威脅生命的地步。更有可能的是醫(yī)生本身經(jīng)驗不足，遇到意外狀況的處理不夠成熟，引發(fā)了后續(xù)問題。此外，一般扁腺手術不需要縫合，縫合也是術中突發(fā)意外的佐證。

病歷顯示，姚青女兒手術用到了“一次性射頻等離子體手術電極”。但她認為，由于醫(yī)生術前告知不足，她并沒有完全了解該手術的原理和風險。術中院方也沒有盡到告知義務。更令她無法接受的是，術前院方稱將由董姓主治醫(yī)師主刀，但手術監(jiān)控視頻可見主刀醫(yī)師為接診的王姓住院醫(yī)師。

住院期間病歷顯示，孩子術后情況穩(wěn)定，沒有出血或滲血。于是，姚青在1月26日查房時問王姓醫(yī)師何時可以出院，對方“用壓舌板看了一下”，稱恢復良好可以出院。但當日下午，孩子流了一點鼻血，醫(yī)生表示先觀察，并未提及是不是大出血的先兆，也未告知風險和急救措施，只是囑咐“吃軟乎一點的東西”。

飲食是扁腺手術術后恢復的重要環(huán)節(jié)。彭煒一般會告誡家長，術后兩周內(nèi)只能吃流食和軟食，如米粥、牛奶，稍微硬一點的食物，如米飯、蔬菜是不能吃的，可能劃破傷口。家長要注意桌上放著的堅果、零食等，不要讓孩子亂吃。其次孩子也不要劇烈運動。

姚青回憶，28日一早孩子父親熬了小米粥，用高壓鍋煮了快40分鐘，特別軟爛。她搜索得知最好吃涼食，所有的粥、面、牛奶都是放涼再喂給孩子。中午孩子吃了少量軟爛的餛飩皮，喝了一瓶牛奶。

住院記錄以及姚青的回憶都提到，孩子術后一直在抱怨脖子痛和腹痛。彭煒表示，脖子痛大多數(shù)情況下是正常現(xiàn)象，術后傷口造成的放射疼痛蔓延到了脖子，但也有少數(shù)不正常的并發(fā)癥，需要及時治療。腹痛通常源于麻醉對胃腸道的刺激，飲食恢復后會好轉(zhuǎn)，但若持續(xù)腹痛兩天以上，應及時治療。至于出院后突發(fā)大出血的原因，還有待專業(yè)審查。

司法鑒定顯示，孩子左側(cè)扁桃體位置創(chuàng)面粗糙不平，深達肌層，肌肉組織暴露，可見血凝塊。姚青據(jù)此和醫(yī)院溝通，對方卻表示“手術沒有任何問題，患者若認為是院方責任，應自己去找證據(jù)”。這樣的答復令姚青十分憤怒。她于3月16日向會澤縣中醫(yī)醫(yī)院和會澤縣衛(wèi)生健康局提交了書面核查申請，要求三日內(nèi)答復，但至今未收到任何回復。

未來，姚青會考慮民事訴訟，目前還未咨詢律師。“我想先等等看醫(yī)生和院方給我什么樣的答復，至少要讓我知道手術過程和整個真相。”

（文中姚青為化名）

記者：周游

編輯：杜瑋