按病種付費分組方案3.0版預計7月公布，調整重點有哪些？

我國醫保支付方式改革將迎來再升級，DRG/DIP 3.0版分組方案預計7月公布，最快2027年1月全國落地執行。

3月19日，國家醫保局召開按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動。第一財經記者從此次活動上了解到，2025年7月，國家醫保局啟動了DRG/DIP分組方案3.0版調整工作，目前已形成3.0版第一階段的臨床論證結果。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，調整聚焦臨床意見較為集中的年齡、合并癥并發癥等影響因素，有針對性地完善年齡細分組、單雙側/多部位手術、產科分組、惡性腫瘤放化療、聯合手術等分組規則，DRG主要調整核心分組和細分組，DIP主要調整核心病種庫，同時，還著眼DRG/DIP未來的融合發展，在相關技術基礎方面做好統籌協調。

今年政府工作報告提出，深化醫保支付方式改革。按照《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，國家建立病種分組方案動態調整機制，原則上每兩年調整一次病種分組，并在當年7月底前發布。

2024年7月，國家醫保局印發了按病種付費分組方案的2.0版，對2020年發布的1.0版進行了調整優化。按照“兩年一調”的節奏，今年是病種分組方案的調整之年，調整完成后的方案有望在2027年1月份正式執行。

3.0版調整的依據和內容

2019年起，我國啟動以按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費的支付方式改革試點，目前已經基本實現統籌地區、符合條件的醫療機構、住院病種和基金支出四個“全覆蓋”。

2025年7月，國家醫保局同步啟動了按病種付費3.0版分組調整工作，歷時8個月，已基本完成意見收集與第一階段的臨床論證，接下來還將啟動第二階段臨床論證，結合數據驗證，形成3.0版分組方案，預計于今年7月份左右公開發布3.0版分組方案，計劃2027年1月正式執行。

黃心宇表示，分組方案的調整有4方面的依據，分別是近年來醫保結算的真實數據、廣泛收集的各方意見建議、醫療技術發展變化情況，以及醫保政策和管理要求。

在數據方面，通過全國統一的國家醫保信息平臺，采集了全國2022年—2025年上半年的醫保結算清單數據，形成了包括約10億份病例在內的結算數據庫。

去年7月中旬到11月底，國家醫保局通過多種渠道收集了各方面意見建議，大約有3.5萬條，其中有效意見約3萬條。大部分意見針對的是分組規則調整、疾病診斷和手術操作編碼的更新等問題。

在DRG方面，2026年1月下旬，分骨科、神經外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個專業開展了臨床論證。在DIP方面，2026年3月，組織開展了涵蓋25個專業的臨床論證，這是DIP付費以來首次大規模分組調整臨床論證。

黃心宇表示，支付方式對于不同醫院、不同專業、不同科室的發展、對醫療行為的引導具有非常重要的作用，國家醫保局特別重視分組方案調整的程序性和規范性，特別重視意見收集、數據采集和臨床論證。

“收集到的每條意見都經過了專家們的認真討論，采集到的每條數據都記錄了醫療機構真實的醫療服務，論證的每個病種都體現了嚴謹科學的專業精神?！秉S心宇說。

部門合作更加緊密協同是此次3.0版分組調整的一大特點。醫保支付方式改革的實施主體是醫保部門，但改革落地的“最后一公里”是在醫療機構，在各個臨床一線。國家醫保局與國家衛生健康委、國家疾控局等部門建立了順暢的協同合作機制，力爭讓3.0版分組方案更貼近醫療實際，最大限度體現醫保支付尊重臨床、服務臨床、引導臨床的作用。

國家衛生健康委醫院管理研究所所長甘戈表示，此次參與臨床論證的專家權威性強，專業功底深厚，熟悉醫保政策和臨床實踐，代表性強，覆蓋全國不同區域和機構類型，這些為高質量的論證提供了有力的保障。

他認為，付費分組方案調整工作是落實國家醫保制度方式改革的重要任務，也是連接醫保政策與醫療實踐的關鍵橋梁。分組方案的調整不僅是一個技術問題，更關系到群眾的負擔水平，基金的承受能力、醫療機構的可持續發展。

第一階段臨床論證重點

DRG技術指導組組長顏冰在介紹DRG第一階段臨床論證情況時表示，3.0版分組方案的升級不是對2.0版的簡單修補，而是一次順應臨床發展、技術進步以及群眾期盼的系統性優化。

截至2025年11月底，通過各種渠道收集意見2萬余條。DRG技術指導組對意見進行匯總，逐條對意見進行篩選、分析，最終形成有效意見約1.7萬條，涉及124個核心分組，幾乎涵蓋所有臨床專業，主要集中在腫瘤、重癥、單雙側手術、婦產、兒科、老年病、康復、疼痛、新技術等方面。

顏冰表示，從第一輪的臨床論證整體結果看，大部分意見達成了共識，說明了前期意見梳理和數據準備工作扎實有效，也印證了3.0版分組方案的調整方向與臨床實際需求高度契合。

比如，在腫瘤方面，前期在意見征集階段提出了化療要聯合其他治療的意見，經過腫瘤臨床專家們的論證，同意增加。在康復方面，專家也同意在神經、呼吸、循環、肌肉骨骼系統四個疾病大類中，各增加一個康復專業的ADRG組（核心分組），這充分體現了康復在現代醫療體系中的作用。DIP付費3.0版分組方案調整共收到社會各方反映意見建議1.2萬條，主要集中在優化部分病種的分組邏輯，更新疾病診斷和手術操作編碼等方面。

經過專家討論，結合地方實踐經驗，DIP3.0版分組規則預計作如下優化：保持原有基本規則不變，一是體現DIP和DRG融合發展，二是優化分組流程，三是優化分組規則，包括對診斷和操作的“合并、細分、輔助”，提升臨床適配度。

在這次活動中，國家醫保局邀請感染疾病科、胸外科、眼科、新生兒科、骨科5個學科臨床論證專家分別介紹了本領域臨床論證及意見溝通情況。

骨科論證專家，北京積水潭醫院副院長吳新寶認為，DRG骨科臨床論證通過聚焦技術難度、資源消耗與臨床實際，優化了骨科ADRG組結構，理順了入組邏輯，有效提升了分組的科學性、規范性與適用性。

在骨科臨床論證中，膝關節置換是討論的熱點之一，尤其是關于“雙側關節同時置換”是否應該單獨分組的問題。

過去，很多老年人雖然兩個膝蓋都有問題，但因為手術創傷大、費用高，只能分期做，先換一邊，恢復很久再換另一邊。但現在情況變了：一方面，大家的身體條件普遍更好，能承受一次完成雙側手術；另一方面，國家集采大幅降低了關節假體的費用，因此希望一次住院、同時把兩個膝蓋都換好的患者越來越多。

專家們論證后認為，將雙側多部位關節置換從原有的關節置換組中分離出來，建議將雙側、多部位關節置換術從原有的關節置換術組中單獨分出來。既符合臨床實際需求，也能更好地支持這種對患者康復更高效的治療方式。

“調整后的DRG/DIP 3.0版骨科分組方案落地后，將更科學地體現骨科的診療價值，有效激勵醫療機構提升服務質量和技術水平，最終讓廣大的骨科患者和家庭受益。”吳新寶說。

黃心宇表示，下一步國家醫保局將根據工作安排，盡快組織開展第二階段的臨床論證，結合數據驗證形成3.0版分組方案，按程序予以發布，不斷完善我國醫保支付政策體系。