【前列腺動(dòng)脈栓塞】系列五：術(shù)后隨訪

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）術(shù)后評(píng)估

PAE術(shù)后影像學(xué)分析基于超聲/超聲彈性成像及MRI的影像結(jié)果判讀。

一、PAE術(shù)后超聲彈性成像

良性前列腺增生（BPH）的病理生理機(jī)制主要包括靜態(tài)因素與動(dòng)態(tài)因素兩方面，PAE對(duì)二者均有治療作用。

前列腺微血管閉塞所致缺血，可引發(fā)增生結(jié)節(jié)凝固性壞死、前列腺體積縮小，從而減輕BPH靜態(tài)因素；

以間質(zhì)平滑肌張力增高（導(dǎo)致腺體硬度增加）為核心的動(dòng)態(tài)因素，也可經(jīng)PAE得到改善。

術(shù)后前列腺?gòu)椥园l(fā)生顯著改變，超聲彈性成像通過(guò)剪切波速度測(cè)得的彈性模量（EM）明顯降低。

BPH動(dòng)態(tài)因素與前列腺及膀胱頸α受體激活相關(guān)，可導(dǎo)致前列腺整體硬度升高，形成前列腺尿道功能性梗阻。PAE可造成前列腺移行帶組織缺血性壞死，減少局部受體密度、降低前列腺整體α受體活性。

超聲彈性成像可用于PAE術(shù)前與術(shù)后評(píng)估。

Assis等開(kāi)展的前瞻性預(yù)試驗(yàn)顯示：PAE術(shù)后，前列腺移行帶剪切波速度下降19.0%（P<0.001）、彈性模量下降29.8%（P=0.02），移行帶/外周帶比值下降45.35%（P<0.05）（圖6B）。

PAE 前（A）和 1 個(gè)月隨訪（B）經(jīng)直腸超彈片顯示腺體體積減少和前列腺?gòu)椥阅Ａ繙p少。

二、PAE術(shù)后MRI

MRI隨訪是判斷PAE療效的關(guān)鍵手段，主要用于評(píng)估：術(shù)后前列腺體積、梗死灶信號(hào)強(qiáng)度與表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）變化、非靶區(qū)栓塞所致病變（圖19、20）。下圖

圖19

（A）PAE術(shù)前MRI：因BPH不同成分存在，中央腺呈不均勻明顯強(qiáng)化。

（B）PAE術(shù)后MRI：可見(jiàn)梗死區(qū)進(jìn)展（箭頭），即典型“黑洞征”。

圖20

PAE術(shù)前：BPH結(jié)節(jié)在T2WI呈不均勻信號(hào)（A*）、

T1WI呈等信號(hào)（B*）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）呈高信號(hào)（C*）。

PAE術(shù)后3個(gè)月軸位MRI各序列可見(jiàn)中央腺梗死灶：

• T2WI：以低信號(hào)為主，伴散在高信號(hào)灶（D）；

• T1WI：中央腺新發(fā)高信號(hào)梗死區(qū)（E，紅箭頭）；

• 擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：見(jiàn)典型“黑洞征”（F，紅箭頭）。

紅圈為前列腺整體輪廓。

Ali等研究顯示：PAE術(shù)后6個(gè)月隨訪，100%患者中葉體積縮小、93%全前列腺體積縮小、100%中央腺體積縮小；33%出現(xiàn)梗死影像學(xué)表現(xiàn)，79% T2信號(hào)降低、51%強(qiáng)化程度降低；所有患者均無(wú)感染/炎癥、水腫及前列腺周圍脂肪改變。

Frenk等發(fā)現(xiàn)：70.6%患者PAE術(shù)后出現(xiàn)中央腺梗死，MRI特征為T(mén)1WI高信號(hào)、T2WI以低信號(hào)為主，隨時(shí)間推移梗死灶縮小并與殘余中央腺呈等信號(hào)（文獻(xiàn)52）。Zhang等在PAE術(shù)后10天、1、3、6、12個(gè)月行MRI評(píng)估，證實(shí)超高b值DWI對(duì)早期梗死的顯示優(yōu)于常規(guī)低b值DWI（文獻(xiàn)54）。

前列腺M(fèi)RI需與既往影像系統(tǒng)對(duì)照分析，盡可能結(jié)合臨床表現(xiàn)；序列必須包含動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）、擴(kuò)散加權(quán)/ADC圖。

表5為PAE術(shù)后MRI報(bào)告模板，匯總需重點(diǎn)描述的核心影像特征。

三、PAE療效結(jié)局

幾乎所有已發(fā)表研究中，至少栓塞前列腺一半體積的技術(shù)成功率為90%~98%；但PAE理想目標(biāo)為雙側(cè)栓塞，可獲得更佳臨床療效、更高初始成功率、更低癥狀復(fù)發(fā)率及再栓塞需求。

歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)（CIRSE）于2019年12月制定PAE術(shù)后臨床成功與失敗標(biāo)準(zhǔn)：

• 臨床成功：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）＜18且較基線下降≥25%，生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）≤3且較基線下降≥1分；

• 臨床失敗：重度癥狀持續(xù)（IPSS下降≤25%、IPSS≥18、QoL下降≤1分且QoL≥4），或最大尿流率降低。

PAE臨床成功率：術(shù)后6個(gè)月約78%、12個(gè)月約75%（文獻(xiàn)57）；術(shù)后PSA平均下降24%，前列腺體積縮小20%~30%；但前列腺體積縮小與臨床改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者，PAE安全有效，尤其適用于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群，術(shù)后導(dǎo)尿管拔除率可達(dá)86.7%；PAE對(duì)難治性血尿療效顯著，18個(gè)月隨訪有效率高達(dá)92%。

Carnevale等中位隨訪72個(gè)月結(jié)果：早期臨床失敗率僅1.9%，23%患者癥狀復(fù)發(fā)；單側(cè)PAE復(fù)發(fā)率更高，基線PSA與復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)；聯(lián)合使用100-300 μm+300-500 μm微球栓塞，并未顯著降低下尿路癥狀（LUTS）復(fù)發(fā)；所有患者均未出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙。

Pisco等證實(shí)PAE治療BPH療效良好：中期（1-3年）累積臨床成功率81.9%，長(zhǎng)期（3-6.5年）76.3%，無(wú)尿失禁及勃起功能障礙發(fā)生。

PAE與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）對(duì)比

1. 臨床失敗率：二者無(wú)顯著差異；

2. 住院時(shí)間：PAE顯著更短；

3. 不良事件：PAE發(fā)生率更低；

4. 術(shù)后3個(gè)月IPSS改善：二者相近；

5. 術(shù)后3個(gè)月最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積縮小及壓力-流率評(píng)估的解除梗阻效果：PAE略遜于TURP。

英國(guó)UK-ROPE研究證實(shí)：PAE是藥物與手術(shù)之間重要的微創(chuàng)替代方案，安全性良好、臨床癥狀顯著改善，且住院時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快；但該研究未證實(shí)PAE在IPSS與QoL改善方面非劣于TURP，且療效數(shù)據(jù)低于高水平中心結(jié)果，提示術(shù)者專業(yè)資質(zhì)與錐形束CT（CBCT）應(yīng)用對(duì)優(yōu)化療效至關(guān)重要。

PAE已成為BPH重要的微創(chuàng)治療選擇，2019年其適應(yīng)證已完成更新與修訂（表1）；英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）也推薦在具備專業(yè)團(tuán)隊(duì)的中心，對(duì)嚴(yán)格篩選的患者開(kāi)展PAE。

整體而言，PAE相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)快速更新。美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（SIR）牽頭的多學(xué)會(huì)共識(shí)指出：PAE相關(guān)研究病例數(shù)從2014年400例增至2018年9月2200例，隨訪時(shí)間從3年延長(zhǎng)至6.5年。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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