國(guó)醫(yī)大師李佃貴“濁毒致疳”調(diào)理小兒“疳積”

小兒疳證，又稱“疳積”，是指因喂養(yǎng)不當(dāng)或多種疾病影響，導(dǎo)致脾胃受損、氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。作為兒科常見病，它與“痧、痘、驚”并稱為小兒四大證。隨著生活水平的提高，因營(yíng)養(yǎng)攝入不足所致的小兒疳證發(fā)病率整體已呈下降趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制與以往有所不同，治療難度相應(yīng)增加，治療方案亦需與時(shí)俱進(jìn)。當(dāng)前疳證的發(fā)病，多與家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)、小兒飲食結(jié)構(gòu)失衡等因素有關(guān)。基于其仍屬兒科臨床常見病，小兒疳證至今仍是兒童疾病防治的重點(diǎn)之一。

第三屆國(guó)醫(yī)大師、河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師李佃貴，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作60余年，在脾胃病診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。他將傳統(tǒng)疳證理論與濁毒學(xué)說相結(jié)合，創(chuàng)新性地提出“濁毒致疳”的病機(jī)觀點(diǎn)，為現(xiàn)代小兒營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)辨治提供了微觀病理層面的解釋。筆者有幸跟師，現(xiàn)將其治療小兒疳證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

小兒疳證與濁毒理論

小兒疳證的臨床表現(xiàn)

本病臨床以形體羸瘦、飲食異常、大便不調(diào)、面色無華、毛發(fā)干枯為主要特征，常兼見精神不振，或煩躁易怒、好發(fā)脾氣，或喜揉眉擦眼、吮指磨牙等癥。其病程一般較長(zhǎng)，病機(jī)多責(zé)之中焦脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，臟腑形體失養(yǎng)，以致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重影響兒童身心健康。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的兒童營(yíng)養(yǎng)不良，與維生素缺乏、微量元素不足等疾病相關(guān)。

濁毒理論的核心內(nèi)涵

李佃貴認(rèn)為，濁毒是人體代謝失常形成的病理產(chǎn)物，具有“穢濁、黏滯、膠結(jié)”的特性，可阻滯氣機(jī)、損傷臟腑氣血，是多種慢性疾病的根本病機(jī)。宋代醫(yī)家錢乙所著《小兒藥證直訣》中認(rèn)為“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，首次把疳證納入脾胃病的范疇，確立了疳證的病因病機(jī)，并揭示疳證的本質(zhì)。李佃貴認(rèn)為，小兒疳證的核心病機(jī)為脾胃虛弱、濁毒內(nèi)生。本病病變部位總在脾胃，證候多屬虛實(shí)夾雜。脾胃同居中焦，互為表里，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，共同完成水谷的消化、吸收與輸布。胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化升清，二者協(xié)調(diào)，使水谷精微得以化生氣血，濡養(yǎng)全身。若脾胃失健，生化乏源，則氣血虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，臨床可見面黃肌瘦、毛發(fā)枯黃、飲食異常、大便不調(diào)等疳證之象。

病因病機(jī)

喂養(yǎng)不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)失衡

小兒“五臟六腑成而未全……全而未壯”（《小兒藥證直訣》），具有臟腑嬌嫩、脾常不足的生理特點(diǎn)。若過度追求高脂、高蛋白、高熱量的飲食，或?yàn)E服滋補(bǔ)之品，或?qū)π哼^饑過飽、偏嗜零食、貪涼飲冷、挑食偏食等不良飲食習(xí)慣未加節(jié)制，極易損傷脾胃。飲食一旦超出脾胃運(yùn)化能力，食滯中焦，久則易釀濕生熱，阻礙氣機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致疳證。

其一，甘甜礙胃。甘味易壅滯氣機(jī)，患兒過食甘甜，可致胃氣郁閉，升降失常，納運(yùn)失職，從而食欲低下。

其二，寒熱偏嗜，損傷脾胃陰陽。脾為陰土，喜燥惡濕，得陽則運(yùn)；胃為陽土，喜潤(rùn)惡燥，得陰則和。恣食生冷易傷脾陽，嗜食辛燥易耗胃陰。脾胃陰陽受損，納化失常，則易成疳積。

其三，饑飽失節(jié)，氣機(jī)失調(diào)。小兒饑飽不能自調(diào)，過饑則耗傷胃氣，過飽則困遏脾氣，以致脾胃運(yùn)化呆滯，食積內(nèi)停，升降失調(diào)，久則亦可發(fā)展為疳證。

其四，肥甘過度，釀生濁毒。過食肥甘厚味或喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃運(yùn)化，水谷不歸正化，聚為濕濁，久郁化熱，熱極成毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，亦是疳證的重要病機(jī)。

他病傷脾，藥石損傷

脾胃為后天之本，若因外邪侵襲或久病失治，致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，則水谷精微不能化生氣血，反聚為濕濁，久郁則化熱成毒。若小兒先天稟賦不足，或因久病（如長(zhǎng)期腹瀉、反復(fù)呼吸道感染等）遷延耗傷，正氣虛損，脾胃陽氣日漸衰憊，無力運(yùn)化中焦壅遏之濁毒，反更傷脾胃陰陽，終致虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)之復(fù)雜證候。

再者，小兒體質(zhì)“純陽”，病易從熱化，然其臟腑嬌嫩，形氣未充。若治療中過用苦寒攻伐或辛溫燥烈之品，極易損傷脾胃陰陽。一旦脾胃受損，則生化之源匱乏，猶如后方失守，正氣無以資生，疾病往往遷延反復(fù)，運(yùn)化功能進(jìn)一步失調(diào)，從而誘發(fā)或加重疳證。

心之濁毒，濁毒致疳

憂思、憤怒、悲傷、驚恐等情志失調(diào)可化生為“心之濁毒”，進(jìn)而通過臟腑傳變影響中焦。其中，憂思傷脾，致運(yùn)化失司、痰氣交阻，見噯氣、嘔吐、便秘等；憤怒傷肝，肝氣橫逆乘脾犯胃，引發(fā)胃痛、泄瀉、痞滿；悲傷損肺，津液不布，腸失濡潤(rùn)而便秘；驚恐傷腎，腎陽虛衰，水濕困脾，見腹痛、泄瀉。諸般情志所生之濁毒壅滯中焦，阻滯氣機(jī)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，夾痰夾瘀，耗氣傷陰，終致疳證，癥見形瘦發(fā)枯；若病深累及五臟，則可伴發(fā)貧血、水腫等癥。

分期辨治

李佃貴根據(jù)疳證的病程進(jìn)展與濁毒輕重程度，辨證施治，將其治療分為三個(gè)階段。疳證依病程演變可分為疳氣、疳積、干疳，其脾胃損傷由輕漸重。初期病情較輕，僅表現(xiàn)為脾胃不和、運(yùn)化失健、濁毒初蘊(yùn)，稱為疳氣期，誠(chéng)如《證治準(zhǔn)繩·幼科》所言“發(fā)作之初，名曰疳氣”。若病情進(jìn)展，脾失健運(yùn)，積滯內(nèi)停，氣機(jī)壅滯，濁毒膠結(jié)，則進(jìn)入疳積期。病程日久，脾胃虛損，津液消亡，氣血俱衰，濁毒深蘊(yùn)耗正，則轉(zhuǎn)為干疳期。

健脾和胃，化濁行氣

初期證屬脾胃失和、濕濁初蘊(yùn)，癥見形體略瘦，面色萎黃少華，毛發(fā)稀疏，食欲不振，或能食善饑，大便時(shí)干時(shí)稀，精神欠佳，性急易怒，舌淡紅、苔薄微膩，脈細(xì)。此因脾胃運(yùn)化失健，水谷精微化源不足，氣血無以充養(yǎng)形體，故見消瘦、面色少華、毛發(fā)不榮、精神不振；脾胃升降失和，納運(yùn)失常，故食少或厭食；清陽不升則便溏，濁陰不降則便干，故大便不調(diào)；若胃有郁熱則消谷善饑；脾虛肝旺，則煩躁易怒。

治以健脾和胃、化濁行氣為法。方藥可選用黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾，茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，藿香、白豆蔻醒脾開胃，山楂、神曲、麥芽消食助運(yùn)。若見腹脹噯氣、厭食、苔厚膩者，宜去黨參、白術(shù)、山藥，加蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金以運(yùn)脾燥濕、理氣寬中、消食助運(yùn)。大便溏者，可佐以少量炮姜溫運(yùn)脾陽；大便干者，加決明子、萊菔子潤(rùn)腸通便；若能食善饑、性急易怒，則加胡黃連、決明子清火除煩。濕濁偏盛者，可加佩蘭、白豆蔻芳香化濁。現(xiàn)代藥理研究提示，茯苓、澤瀉具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。

消積解毒，攻補(bǔ)兼施

疾病中期濕濁化熱成毒，兼夾食積、瘀血，屬虛實(shí)夾雜之候。其本為脾虛氣血不足，其標(biāo)為積滯蘊(yùn)熱、濁毒內(nèi)結(jié)。癥見形體明顯消瘦，面色萎黃無華，肚腹脹大如鼓、甚則青筋顯露，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，精神不振或煩躁哭鬧，夜寐不安，或伴揉眉挖鼻、吮指磨牙等動(dòng)作異常，食欲不振或雖能食而便多。舌淡、苔薄膩，脈沉細(xì)。

此證多由疳氣遷延發(fā)展而來。積滯內(nèi)停，壅阻氣機(jī)，腸胃不通，或兼蟲積為患。形瘦面黃、發(fā)枯結(jié)穗，為脾虛氣血生化乏源之虛象；腹大脹滿、煩躁不安，則為積滯濁毒蘊(yùn)結(jié)之實(shí)征。正如“疳之有積無積，在于腹之滿與不滿”，腹?jié)M者多兼積滯。其中蟲積者，腹中可捫及條索狀痞塊，推之可移；食積者，脘腹脹滿，叩之音實(shí)；氣積者，腹部膨隆，叩之如鼓；血積者，右脅下可及質(zhì)硬痞塊，伴腹脹青筋暴露。若胃有虛火而脾運(yùn)不及，則雖能食而便多，飲食不化精微，反致形瘦日甚。心肝之火內(nèi)擾，故見夜寐不寧、急躁易怒。

治以消積解毒、攻補(bǔ)兼施為法。方藥可選用三棱、莪術(shù)化瘀破積，蕪荑、檳榔、使君子殺蟲消積，青皮、陳皮理氣燥濕和中，黃連、胡黃連、燈心草清心除煩，麥芽、神曲消食導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥。若無蟲積，可去蕪荑、使君子；食積偏重者，加蒼術(shù)、雞內(nèi)金運(yùn)脾消積；腹脹疼痛者，加枳實(shí)、木香行氣止痛；脾虛明顯而食積較輕者，加黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣；性情急躁易怒、動(dòng)作異常者，加決明子、鉤藤、白芍清肝柔肝；大便溏泄、完谷不化者，加炮姜、肉豆蔻溫運(yùn)脾陽；舌紅苔剝、口干者，去黃連，加石斛、沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；熱毒明顯者，可酌加蒲公英、半枝蓮清熱解毒；若兼肝郁化熱，可配柴胡、梔子疏肝清熱。此外，可配合針刺四縫穴以疏通中焦氣機(jī)。

大補(bǔ)氣血，滋陰溫陽

疾病后期屬氣血津液枯竭、陰陽俱虛之重證，癥見極度消瘦、老人貌、皮膚干癟起皺、肌肉消脫、精神萎靡、啼哭無力無淚、毛發(fā)干枯、腹凹如舟、不思飲食、大便稀溏或秘結(jié)、時(shí)發(fā)低熱、口唇干燥，舌淡或光紅少津，脈沉細(xì)弱。此證為疳證后期危重階段，緣于脾胃衰敗，生化乏源，氣液枯竭。脾虛氣衰，故精神萎靡、啼哭無力；胃氣敗絕，故不思納食；脾失健運(yùn)，則大便稀溏；陰液耗竭，上則口唇干燥、啼哭無淚、舌光少津，下則腸腑失濡而便秘；陰虧內(nèi)熱，故時(shí)有低熱。

治以大補(bǔ)氣血、滋陰溫陽為法。藥物可選人參、黃芪、熟地黃、麥冬益氣養(yǎng)陰，配以鱉甲、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)、促進(jìn)修復(fù)。李佃貴臨證善用動(dòng)物藥，如水蛭、全蝎、地龍等，以搜剔深伏濁毒；同時(shí)注重顧護(hù)脾胃，避免溫燥之品耗傷陰津。方中常以黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血，佐以川芎行氣活血，使氣血周流全身。若見面舌淡、脾陽虛者，可去熟地黃、白芍，加炮姜、附子溫陽助運(yùn)；舌干紅無苔者，加烏梅、石斛、麥冬酸甘化陰；若杳不思食，則加陳皮、砂仁、焦山楂以醒脾開胃、助運(yùn)和中。

驗(yàn)案舉隅

楊某，男，9歲，2025年3月17日初診。主訴：形體消瘦、納少4年余。患者平素長(zhǎng)期偏食，學(xué)習(xí)時(shí)注意力不集中，不欲飲食，體重下降，初期未予重視，后體重低于標(biāo)準(zhǔn)30%，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。西醫(yī)診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良，胃蠕動(dòng)差。為求中醫(yī)診治來診。現(xiàn)癥見：胃脹，飯后明顯加重，晨起口中異味，寐欠安，入睡困難，納差，不欲飲食，面色萎黃，精神萎靡，大便溏稀，日行2~3次。舌紅苔薄黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：重度營(yíng)養(yǎng)不良。

中醫(yī)診斷：疳證。

治則：化濁解毒，消積健脾。

處方：白術(shù)6g，茯苓12g，焦三仙各12g，黨參12g，厚樸9g，枳實(shí)12g，香附12g，紫蘇梗9g，砂仁9g，瓜蔞12g，炒雞內(nèi)金9g，炒萊菔子12g，木香10g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

3月24日二診：患者體重未有明顯增長(zhǎng)，納較前增多，仍不思飲食，進(jìn)食后胃脹，晨起口中異味改善，矢氣多，夜間盜汗，手心熱，易疲乏，夜寐欠安，入睡困難，面色萎黃，大便成形，日1~2次，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。上方去木香，加太子參9g、沙參9g。14劑，用法同前。

4月14日三診：患者體重增長(zhǎng)2kg，食欲逐漸恢復(fù)，納增，胃脹較前減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，仍睡中易醒，面色萎黃，大便成形，日1次，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。上方去太子參9g，加黃芪15g、柏子仁10g、酸棗仁12g。14劑，用法同前。

后續(xù)半年門診調(diào)整中藥處方，隨訪體重增長(zhǎng)5kg，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 本案患兒病程四載，癥見形體消瘦、納差乏力、面色萎黃、舌紅苔黃膩、脈沉細(xì)數(shù)，辨屬疳證遷延、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、脾胃受損、氣陰兩傷之虛實(shí)夾雜證。其病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃虛弱，運(yùn)化失司，以致水谷不化精微，反聚濕生濁，久郁化熱成毒，濁毒壅滯中焦。濁毒既成，則更阻氣機(jī)、耗傷氣血，甚則上擾心神、下灼陰液，從而形成虛實(shí)交錯(cuò)、因果交織的病理循環(huán)。

初診時(shí)，李佃貴立“化濁解毒，消積健脾”之法，以白術(shù)、茯苓、黨參健脾益氣以固本，焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子消食導(dǎo)滯以祛積，厚樸、枳實(shí)、香附理氣寬中以暢通氣機(jī)，更佐瓜蔞化痰開結(jié)以助濁毒消散。全方通補(bǔ)兼施，以通為要，旨在疏通中焦，分解濁毒，恢復(fù)脾胃升降之樞，正合邪去則正安之旨。

二診見納增，而現(xiàn)盜汗、手心熱、夜寐不安，此乃濁毒漸消而陰液已傷、虛熱內(nèi)擾之象，提示病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，向干疳期過渡。故去溫燥之木香，加太子參、沙參益氣養(yǎng)陰，既防辛香溫燥之品進(jìn)一步傷陰，又為氣血生化奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，體現(xiàn)了“先安未受邪之地”的治療思想。

三診體重漸復(fù)，胃脹減輕，仍寐差易醒，此系心脾兩虛、神失所養(yǎng)，故加黃芪益氣健脾，柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，從調(diào)脾胃到安心神，形神同治。全程治法層層遞進(jìn)，先以消積化濁開其滯，繼以益氣養(yǎng)陰扶其正，終以健脾安神收其功，體現(xiàn)了“分期論治、攻補(bǔ)有序”的學(xué)術(shù)思想。

李佃貴的治療并未局限于傳統(tǒng)的健脾消疳，而是創(chuàng)造性地將“化濁解毒”作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)貫穿始終。通過化解膠結(jié)于中焦的穢濁黏滯之邪，為脾胃功能的恢復(fù)掃清障礙，從而更有效地促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收與轉(zhuǎn)化。此外，治療中對(duì)患兒神志癥狀的重視與分步處理，將“形神一體觀”與“臟腑相關(guān)理論”有機(jī)結(jié)合，拓展了疳證的治療維度。

脾運(yùn)胃納、脾胃陰陽平和、脾升胃降是保證其正常飲食調(diào)控、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的重要生理功能。李佃貴基于濁毒理論治療小兒疳證，體現(xiàn)了“扶正祛邪、分期論治”的中醫(yī)智慧。

來源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

文｜河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院段林雨 游佳璇