權(quán)威定調(diào)！前列腺動(dòng)脈栓塞標(biāo)準(zhǔn)化操作共識(shí)發(fā)布，14 國(guó)專(zhuān)家聯(lián)手制定，從術(shù)前到栓塞的完整方案

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）是治療男性良性前列腺增生相關(guān)下尿路癥狀的一種安全且有效的治療方式。盡管其具有良好的臨床療效，但 PAE 在技術(shù)上仍存在較高難度，因此需要標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)步驟以?xún)?yōu)化治療效果。此前已有多項(xiàng)研究描述了優(yōu)化 PAE 的具體方法，然而，由于患者個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)存在差異以及操作者相關(guān)因素的影響，PAE 的完全標(biāo)準(zhǔn)化難以實(shí)現(xiàn)。為解決這一問(wèn)題，由 14 位國(guó)際專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組開(kāi)展了一項(xiàng)共識(shí)研究，旨在制定基于循證醫(yī)學(xué)的 PAE 技術(shù)建議。專(zhuān)家組聚焦于六個(gè)關(guān)鍵手術(shù)領(lǐng)域：術(shù)前成像要求、PAE 術(shù)前后的抗生素預(yù)防、動(dòng)脈入路、前列腺動(dòng)脈識(shí)別與插管技術(shù)、栓塞技術(shù)及材料，以及非靶器官栓塞的預(yù)防策略。本研究整合了專(zhuān)家意見(jiàn)與現(xiàn)有文獻(xiàn)，為 PAE 的實(shí)施提供了結(jié)構(gòu)化框架。文中評(píng)估了術(shù)前成像的要求并闡釋了其價(jià)值，描述了不同臨床實(shí)踐中圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的應(yīng)用情況，分析了不同動(dòng)脈入路的優(yōu)缺點(diǎn)，詳細(xì)列出了推薦使用的器械及血管造影技術(shù)，探討了現(xiàn)有栓塞劑類(lèi)型及實(shí)現(xiàn)完全栓塞的技術(shù)細(xì)節(jié)，還分步介紹了已證實(shí)有效的非靶器官栓塞預(yù)防技術(shù)及其安全性特征。最后，文中對(duì)液體栓塞劑的應(yīng)用、前列腺動(dòng)脈輔助線圈閉塞的 彈簧圈輔助栓塞” 技術(shù)等新興概念進(jìn)行了探討。盡管認(rèn)可手術(shù)操作中存在的異質(zhì)性，專(zhuān)家組仍提出了最為有效的技術(shù)方法。未來(lái)需開(kāi)展更多大規(guī)模研究，以驗(yàn)證這些建議的有效性。

背景

良性前列腺增生（BPH）由前列腺移行區(qū)增生所致，是男性下尿路癥狀（LUTS）的主要誘因之一 [1]。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）已被證實(shí)安全有效，1 年臨床成功率達(dá) 85%[2]。多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)將 PAE 與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示 PAE 在改善尿路癥狀方面效果相當(dāng)，且安全性更優(yōu) [3-8]；多中心研究也證實(shí)其療效具有持久性 [9]。近年來(lái)研究表明，無(wú)論是作為直接治療方案 [10]，還是在 α 受體阻滯劑初始治療失敗后使用 [11]，PAE 均優(yōu)于聯(lián)合藥物治療。

PAE 手術(shù)在技術(shù)層面存在多項(xiàng)挑戰(zhàn)。首先，髂內(nèi)動(dòng)脈和前列腺動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)變異性極高 [12-14]。其次，老年患者的動(dòng)脈常存在動(dòng)脈粥樣硬化且迂曲。這些因素導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜度增加、輻射暴露量上升，同時(shí)造成臨床結(jié)局的個(gè)體差異 [15]。

盡管患者個(gè)體差異限制了手術(shù)的完全標(biāo)準(zhǔn)化，但已有多項(xiàng)研究明確了可作為臨床最佳實(shí)踐的具體建議。本研究旨在整合現(xiàn)有證據(jù)與專(zhuān)家意見(jiàn)，為 PAE 制定結(jié)構(gòu)化、分步式的操作方案。研究采用德?tīng)柗乒沧R(shí)法，促成了多元化專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的意見(jiàn)統(tǒng)一，最終形成六項(xiàng)核心手術(shù)步驟，并對(duì)新興技術(shù)及尚存爭(zhēng)議的問(wèn)題展開(kāi)探討。

德?tīng)柗蒲芯糠椒?/p>

研究團(tuán)隊(duì)首先基于文獻(xiàn)綜述擬定 PAE 手術(shù)的詳細(xì)步驟。為就分步操作細(xì)節(jié)達(dá)成共識(shí)，初始邀請(qǐng) 9 位 PAE 領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c研討 —— 入選標(biāo)準(zhǔn)為直接治療過(guò) 200 例以上相關(guān)患者且在該領(lǐng)域從事活躍研究。

隨后，研究團(tuán)隊(duì)新增 5 位專(zhuān)家（總?cè)藬?shù)達(dá) 14 位），以納入學(xué)術(shù)與非學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的多元視角，并涵蓋全球不同大洲的臨床經(jīng)驗(yàn)。共識(shí)定義為專(zhuān)家成員間達(dá)成 80% 以上的一致意見(jiàn) [16]。

為確保跨大洲研究的高效推進(jìn)及專(zhuān)家觀點(diǎn)的匿名性，本研究采用電子德?tīng)柗品ǎ╡-Delphi）。研究團(tuán)隊(duì)制定了 15 項(xiàng)關(guān)于 PAE 關(guān)鍵操作細(xì)節(jié)的陳述，14 位專(zhuān)家通過(guò)兩輪電子問(wèn)卷，采用 1-5 分李克特量表進(jìn)行評(píng)分。

第一輪問(wèn)卷結(jié)束后，主持人向?qū)＜曳答伔制琰c(diǎn)及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，并與每位專(zhuān)家單獨(dú)溝通觀點(diǎn)以保障匿名性。經(jīng)討論后對(duì)部分陳述進(jìn)行微調(diào)，隨后開(kāi)展第二輪問(wèn)卷評(píng)估。

該流程旨在逐步整合專(zhuān)家個(gè)體觀點(diǎn)，形成群體共識(shí)。專(zhuān)家可結(jié)合其他成員意見(jiàn)及文獻(xiàn)研究結(jié)果修正自身答案。研究結(jié)果將在相關(guān)段落標(biāo)題中呈現(xiàn)，段落內(nèi)將解釋可能存在的分歧。研究同時(shí)報(bào)告了 15 項(xiàng)陳述各自的四分位距（IQR）及總體共識(shí)度。

結(jié)果

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)操作步驟的德?tīng)柗乒沧R(shí)

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）的核心操作細(xì)節(jié)及達(dá)成共識(shí)的步驟如下。除術(shù)前橫截面成像外，其余各項(xiàng)建議的專(zhuān)家同意率均超過(guò) 80%。各部分將以分步形式呈現(xiàn)更具體的操作細(xì)節(jié)。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前進(jìn)行橫截面成像（CT/MR）是最優(yōu)選擇，有助于評(píng)估嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、盆腔惡性腫瘤、膀胱及前列腺形態(tài)與大小，同意率 64%（四分位距 IQR=2）。

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為橫截面成像具有參考價(jià)值，其在排除盆腔惡性腫瘤、明確膀胱與前列腺形態(tài)及排查重大血管疾病方面作用顯著。但有 3 位專(zhuān)家提出，若高質(zhì)量超聲可清晰顯示前列腺大小與形態(tài)，術(shù)前橫截面成像并非必需；另有 2 位專(zhuān)家認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行任何術(shù)前成像。此前已有研究提議術(shù)前采用 CT 血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），這類(lèi)檢查能提供前列腺、膀胱及前列腺動(dòng)脈的重要信息。總體而言，多數(shù)專(zhuān)家強(qiáng)烈建議術(shù)前對(duì)盆腔進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，雖非強(qiáng)制要求，但可通過(guò)術(shù)中錐形束 CT（CBCT）替代。

2.推薦進(jìn)行圍手術(shù)期抗生素預(yù)防，同意率 100%（IQR=1）。

3.PAE 術(shù)后抗生素預(yù)防的相關(guān)研究尚不充分，不同臨床實(shí)踐中常規(guī)使用情況存在差異，但臨床中普遍會(huì)開(kāi)具術(shù)后抗生素，同意率 93%（IQR=1）。

本文重點(diǎn)聚焦 PAE 的技術(shù)細(xì)節(jié)，暫不深入探討術(shù)前檢查與術(shù)后管理。簡(jiǎn)要而言，患者選擇需經(jīng)泌尿外科評(píng)估，確診為良性前列腺增生（BPH）繼發(fā)膀胱出口梗阻（BOO）。臨床通常推薦覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，術(shù)前或術(shù)中靜脈輸注（如環(huán)丙沙星、頭孢唑林），部分病例術(shù)后會(huì)口服抗生素 5-7 天。PAE 無(wú)需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，僅在特定情況下使用，可避免尿道插管帶來(lái)的明顯不適及創(chuàng)傷性血尿風(fēng)險(xiǎn)。若患者術(shù)前依賴(lài)導(dǎo)尿管，通常在 PAE 術(shù)后 2-3 周返回醫(yī)院進(jìn)行排尿試驗(yàn)。PAE 患者多為老年人，且術(shù)前需禁食 6-8 小時(shí)，因此術(shù)中補(bǔ)液至關(guān)重要。此外，對(duì)于合并慢性腎病的患者，需監(jiān)測(cè)造影劑使用量，出院時(shí)需強(qiáng)調(diào)合理補(bǔ)液。

動(dòng)脈入路

4.橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路用于 PAE 均可行，同意率 93%（IQR=0.75）。

已有大量文獻(xiàn)探討橈動(dòng)脈入路在周?chē)鷦?dòng)脈介入治療及 PAE 中的應(yīng)用。對(duì)于正在接受抗凝或抗血小板治療的患者，橈動(dòng)脈入路可降低出血不良事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，部分操作者更傾向于選擇股動(dòng)脈入路，以規(guī)避中風(fēng) / 腦血管事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病（如冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)、上肢缺血）的患者。值得注意的是，近期一項(xiàng)前瞻性研究顯示，橈動(dòng)脈入路后無(wú)癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 40%，可能對(duì)患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但通過(guò)術(shù)中抗凝及將降主動(dòng)脈插管時(shí)間控制在 58 秒以?xún)?nèi)，可顯著降低該風(fēng)險(xiǎn)。橈動(dòng)脈入路需動(dòng)脈內(nèi)注射 “橈動(dòng)脈雞尾酒”，通常由 200 微克硝酸甘油、2.5 毫克維拉帕米及 3000 國(guó)際單位肝素組成。橈動(dòng)脈入路的適用條件包括動(dòng)脈直徑≥2 毫米，且改良巴博試驗(yàn)結(jié)果為 A、B 或 C 級(jí)。需根據(jù)入路部位到盆腔的距離選擇合適長(zhǎng)度的導(dǎo)管，經(jīng)左臂入路時(shí)，可使用 5F 或 4F 基礎(chǔ)導(dǎo)管（125-150 厘米），搭配 1.7-2.4F 直形、彎形或天鵝頸彎尖微導(dǎo)管（150-175 厘米）。理想的手術(shù)室布局應(yīng)確保無(wú)論采用何種入路，均能順利開(kāi)展 CBCT 檢查。

臨床可使用不同類(lèi)型的鞘管或支撐導(dǎo)管，操作者需熟悉各類(lèi)器械以確保操作穩(wěn)定性和可追蹤性。對(duì)于對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈入路，可使用長(zhǎng)鞘管，極少數(shù)情況下可使用可控鞘管，便于將基礎(chǔ)導(dǎo)管盡可能靠近前列腺動(dòng)脈起源處，提供充足支撐。此外，對(duì)于髂動(dòng)脈迂曲的病例，橈動(dòng)脈入路可均衡抵達(dá)雙側(cè)病灶，是更優(yōu)選擇。

前列腺動(dòng)脈插管

5.前列腺動(dòng)脈插管前，必須對(duì)雙側(cè)盆腔進(jìn)行同側(cè)前斜位血管造影，同意率 93%（IQR=1）。

6.實(shí)施 PAE 需明確盆腔正常及變異解剖結(jié)構(gòu)，同意率 100%（IQR=0）。

7.應(yīng)嘗試對(duì)所有供應(yīng)前列腺的分支進(jìn)行雙側(cè)栓塞，同意率 100%（IQR=0）。

8.推薦使用 2.4F 及以下直徑的微導(dǎo)管，搭配 0.014 英寸或 0.016 英寸可塑形親水導(dǎo)絲，同意率 86%（IQR=0.75）。

9.可控微導(dǎo)管或球囊閉塞微導(dǎo)管在特定病例中可能有用，但并非常規(guī)必需，同意率 86%（IQR=1）。

髂內(nèi)動(dòng)脈分支存在變異，通常后干發(fā)出臀上動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈，前干發(fā)出膀胱上動(dòng)脈（SVA）、膀胱下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。血管造影通常采用 35-45 度同側(cè)前斜位，結(jié)合 0-10 度頭傾角度。前列腺動(dòng)脈分支模式變異較大，其識(shí)別是 PAE 成功的關(guān)鍵。前列腺動(dòng)脈起源分為 5 種主要類(lèi)型，覆蓋 80% 以上病例：I 型（34%）起源于膀胱上動(dòng)脈共干；II 型（10%）起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干主干，位于膀胱上動(dòng)脈下方；III 型（18%）起源于閉孔動(dòng)脈；IV 型（24%）起源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈；V 型（14%）為其他少見(jiàn)起源，如后干分支、替代閉孔動(dòng)脈。總體而言，I 型和 IV 型最為常見(jiàn)。

供應(yīng)前列腺中央腺體的動(dòng)脈可能不止一支，需通過(guò)血管造影和 CBCT 仔細(xì)排查，確保中央腺體分支完全栓塞。若具備相關(guān)軟件和專(zhuān)業(yè)技能，建議使用血管成像軟件，可提高前列腺動(dòng)脈識(shí)別效率。高達(dá) 43% 的盆腔側(cè)可能存在前外側(cè)（中央腺體）和后外側(cè)（包膜）分支獨(dú)立起源的情況。盡管有一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)栓塞后外側(cè)分支可降低 PAE 術(shù)后復(fù)發(fā)率，但后續(xù)更大樣本量的研究未證實(shí)這一結(jié)論，因此獨(dú)立起源的包膜分支栓塞獲益尚不明確。

經(jīng)股動(dòng)脈入路時(shí)，通常先對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管，可使用反彎導(dǎo)管（如 RIM、SOS 導(dǎo)管）引導(dǎo)導(dǎo)絲至對(duì)側(cè)。若髂總動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，可使用 30 厘米或 45 厘米血管鞘跨至對(duì)側(cè)。PAE 中用于對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管的基礎(chǔ)導(dǎo)管包括 Cobra-2、Kumpe 或 RBT 導(dǎo)管（庫(kù)克醫(yī)療，美國(guó)印第安納州布盧明頓）。數(shù)字減影血管造影（DSA）需使髂內(nèi)動(dòng)脈前干和后干完全顯影，以確保清晰顯示所有供應(yīng)前列腺的分支、變異血管、潛在非靶血管，以及可能的輔助供血血管（如陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或閉孔動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支）。

在使用微導(dǎo)管前，將彎尖基礎(chǔ)導(dǎo)管深置于髂內(nèi)動(dòng)脈通常有助于操作，可選用 C2 Cobra 滑行導(dǎo)管、Kumpe 導(dǎo)管或更長(zhǎng)的反彎導(dǎo)管（如 RBT），能增強(qiáng)近端支撐力，提高微導(dǎo)管的指向性，尤其適用于動(dòng)脈開(kāi)口狹窄的病例。將基礎(chǔ)導(dǎo)管盡可能靠近前列腺動(dòng)脈起源處，還可提升穩(wěn)定性，便于后續(xù)發(fā)現(xiàn)非靶血管側(cè)支供血時(shí)，微導(dǎo)管能通過(guò)新開(kāi)放的迂曲側(cè)支抵達(dá)非靶血管并進(jìn)行彈簧圈栓塞。對(duì)于同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，常用反彎導(dǎo)管（如 Simmons 1/2、Sos、RBT、Pisco 前列腺導(dǎo)管（美德醫(yī)療，美國(guó)猶他州南喬丹））；若使用 C2 Cobra 滑行導(dǎo)管或長(zhǎng)反彎導(dǎo)管，可全程無(wú)需更換導(dǎo)管。

識(shí)別前列腺動(dòng)脈起源后，使用 2.4F 及以下直徑微導(dǎo)管，搭配 0.014 英寸或 0.016 英寸可塑形親水導(dǎo)絲進(jìn)行插管。許多操作者偏好 2.0F 及以下直徑的微導(dǎo)管（帶或不帶彎尖），在銳角開(kāi)口或開(kāi)口狹窄等困難插管場(chǎng)景中更具優(yōu)勢(shì)。部分病例中，可控微導(dǎo)管（如 SwiftNINJA?，美德醫(yī)療）可能有助于操作。

偶爾，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化可能導(dǎo)致原生前列腺動(dòng)脈閉塞，此時(shí) PAE 需進(jìn)行血管再通或通過(guò)側(cè)支血管導(dǎo)航。此外，前列腺動(dòng)脈開(kāi)口可能存在粥樣硬化狹窄，需使用更小的微導(dǎo)管（1.7F）和 / 或更柔軟的導(dǎo)絲。針對(duì)這些困難動(dòng)脈插管和介入場(chǎng)景，已有多種導(dǎo)管、微導(dǎo)管和導(dǎo)絲組合方案被提出。

膀胱前列腺干 I 型分支模式的前列腺動(dòng)脈插管難度較大，將彎尖基礎(chǔ)導(dǎo)管抵靠該分支開(kāi)口可能有所幫助。使用彎尖微導(dǎo)管、尖端可偏轉(zhuǎn)微導(dǎo)管，或在導(dǎo)絲上形成緊密 J 形，均能簡(jiǎn)化插管操作；采用天鵝頸彎尖微導(dǎo)管也可提供助力；庫(kù)克 Van Schie 3 導(dǎo)管有時(shí)可用于 I 型前列腺動(dòng)脈起源的插管。輕微旋轉(zhuǎn)基礎(chǔ)導(dǎo)管尖端，有助于導(dǎo)絲 / 微導(dǎo)管組合選擇前列腺動(dòng)脈起源。有時(shí)，可先選擇前列腺動(dòng)脈起源以遠(yuǎn)的膀胱動(dòng)脈，再緩慢回撤并通過(guò)導(dǎo)絲探查，直至進(jìn)入前列腺動(dòng)脈。部分病例可能需要雙側(cè)股動(dòng)脈入路，或在橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入路間切換，以實(shí)現(xiàn)前列腺動(dòng)脈成功插管。

成像要求

10.PAE 術(shù)中推薦使用 CBCT，可包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：髂內(nèi)動(dòng)脈 CBCT（用于半盆腔血管 mapping）、前列腺動(dòng)脈超選擇性 CBCT、術(shù)后未增強(qiáng) CBCT，同意率 86%（IQR=0.75）。

本文暫不深入探討術(shù)前和術(shù)中成像評(píng)估的細(xì)節(jié)，但強(qiáng)烈推薦術(shù)中使用 CBCT，具體操作方法取決于血管造影設(shè)備供應(yīng)商。CBCT 有助于識(shí)別前列腺動(dòng)脈和非靶血管、確定最佳插管投射角度，并能縮短手術(shù)時(shí)間、減少輻射暴露。

根據(jù)操作者偏好，可通過(guò)主動(dòng)脈或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行 CBCT，采用適當(dāng)?shù)母邏鹤⑸鋮?shù)。部分操作者傾向于在前列腺動(dòng)脈插管后進(jìn)行超選擇性 CBCT，以排查潛在非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)或半側(cè)前列腺栓塞覆蓋不全的情況。

栓塞部位

11.推薦在前列腺動(dòng)脈遠(yuǎn)端（B 點(diǎn)）栓塞至完全血流停滯，以最大化組織穿透力，相比 A 點(diǎn)更優(yōu)，可聯(lián)合或不聯(lián)合實(shí)質(zhì)分支內(nèi)（C 點(diǎn)）的深層栓塞，同意率 93%（IQR=1）。

前列腺動(dòng)脈插管后，需選擇合適的栓塞部位，該部位需避開(kāi)所有潛在非靶血管，且位于前列腺內(nèi)分支點(diǎn)近端，以確保整個(gè)葉的徹底栓塞。栓塞開(kāi)始前，建議在計(jì)劃栓塞部位進(jìn)行 DSA，使選定的半側(cè)前列腺顯影，清晰顯示中央腺體和包膜分支，以及可能的非靶栓塞來(lái)源。若收縮壓允許，超選擇性 DSA 或 CBCT 前可緩慢注射動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油 100-200 微克或維拉帕米 1-2 毫克）。

將微導(dǎo)管置于中央腺體內(nèi)進(jìn)行深層顆粒栓塞（即 “PErFecTED” 技術(shù)），已被證實(shí)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（22% vs 5%，p=0.026）。

該技術(shù)先在前列腺動(dòng)脈遠(yuǎn)端（圖 1 中 B 點(diǎn)）進(jìn)行栓塞，隨后將微導(dǎo)管進(jìn)一步推進(jìn)至供應(yīng)中央腺體的分支內(nèi)（圖 1 中 C 點(diǎn)）。微導(dǎo)管定位至中央腺體分支深處后，需進(jìn)行控制性 DSA，排查非靶灌注情況，再栓塞至完全血流停滯。然而，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，僅通過(guò) B 點(diǎn)栓塞即可實(shí)現(xiàn)最佳的完全血流停滯效果，無(wú)需強(qiáng)制將微導(dǎo)管進(jìn)一步推進(jìn)至 C 點(diǎn)。

圖1， 典型前列腺動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)。位置A描繪了前列腺動(dòng)脈的近中段，這不是栓塞的最佳位置，但如果無(wú)法安全地進(jìn)行更深插管則可以接受。位置B是栓塞的最佳部位，位于前列腺動(dòng)脈深部，在其分叉為包膜支和中央腺體支之前。位置C位于前列腺中央腺體支的深部。最后這個(gè)位置是經(jīng)典PErFecTED技術(shù)所描述的部位，但通常可以從位置B實(shí)現(xiàn)最佳的栓塞至完全停滯，無(wú)論是否進(jìn)一步推進(jìn)到位置C。

栓塞劑

12.與 300-500μm 顆粒相比，100-300μm 顆粒療效相當(dāng)，主要不良事件發(fā)生率無(wú)差異，但小顆粒可能增加輕微副作用，同意率 86%（IQR=1）。

PAE 的栓塞顆粒大小和類(lèi)型仍存在爭(zhēng)議。總體而言，300-500μm 顆粒更受青睞，因其在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯拢涣际录l(fā)生率更低。部分學(xué)者主張先使用少量 100-300μm 顆粒，再用 300-500μm 顆粒完成栓塞，但相關(guān)研究尚不充分。現(xiàn)有最佳證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示 300-500μm 顆粒栓塞的輕微不良事件更少，中期療效與 100-300μm 顆粒相當(dāng)。一項(xiàng)對(duì)比研究表明，不同類(lèi)型栓塞劑（如 Embozene、Embosphere、PVA、Beadblock）的療效無(wú)顯著差異。

現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎所有類(lèi)型和大小的栓塞顆粒均可實(shí)現(xiàn)顯著臨床改善，療效無(wú)明顯差異。文獻(xiàn)推薦的顆粒包括 100-300μm 聚乙烯醇（PVA，波士頓科學(xué)，美國(guó)馬薩諸塞州馬爾伯勒）、300-500μm 球形 PVA（Bead Block，波士頓科學(xué)）、100-300μm 和 / 或 300-500μm 三丙烯酰明膠微球（Embosphere，美德醫(yī)療）、250μm 和 / 或 400μm 聚氮雜環(huán)丙烷涂層水凝膠微球（Embozene，瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)，美國(guó)加利福尼亞州帕洛阿爾托），以及 200μm 和 / 或 400μm 聚乙二醇微球（HydroPearl，泰爾茂，日本）。對(duì)于球形 PVA（BeadBlock），由于顆粒具有可壓縮性，使用小于 300μm 的顆粒可能增加非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用。40-90μm 不透射線顆粒也有相關(guān)報(bào)道，但因非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，未被廣泛使用。

栓塞顆粒需稀釋至總?cè)莘e 20 毫升（50:50 肝素化生理鹽水與造影劑混合液），并在 PAE 術(shù)中緩慢注射。顆粒總用量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者提出經(jīng)驗(yàn)性估算方法：雙側(cè) PAE 的顆粒總?cè)莘e約為前列腺總體積的 10%，該估算適用于 100-300μm 和 300-500μm 顆粒。操作過(guò)程中需緩慢注射，并持續(xù)密切監(jiān)測(cè)非靶側(cè)支血管形成或反流情況。

非靶栓塞防護(hù)

13.必須避免非靶栓塞，需采取以下一項(xiàng)或多項(xiàng)措施：放大熒光透視下緩慢注射、間歇性 DSA 監(jiān)測(cè)血流變化、“單點(diǎn)成像” 監(jiān)測(cè)栓塞劑分布、負(fù)性造影路圖清晰顯示反流，同意率 100%（IQR=1）。

14.直腸和副陰部動(dòng)脈的保護(hù)性彈簧圈栓塞被認(rèn)為是安全的，同意率 100%（IQR=0.75）。

10%-20% 的患者存在供應(yīng)非靶部位的動(dòng)脈，潛在非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)血管包括肌肉支、膀胱支、直腸支或陰莖支。前列腺動(dòng)脈中央腺體分支常與膀胱和陰莖存在吻合支，而包膜分支多與直腸存在吻合支。副陰部動(dòng)脈是常見(jiàn)變異血管，表現(xiàn)為相對(duì)粗大、位于中線、與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈大致平行走行，在 20% 的盆腔側(cè)中可見(jiàn)于前列腺內(nèi)分支與陰莖動(dòng)脈之間，可能形成粗大吻合支，構(gòu)成極高的非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

由于前列腺動(dòng)脈管腔較細(xì)，PAE 栓塞過(guò)程通常呈壓力依賴(lài)性。栓塞期間，前列腺血管床阻力可能升高，導(dǎo)致初始 DSA 中未顯示的非靶血管顯現(xiàn)，因此需緩慢注射以避免反流和非靶栓塞。此外，栓塞過(guò)程中可能出現(xiàn)新的側(cè)支血管，操作者需格外謹(jǐn)慎。栓塞期間進(jìn)行高劑量單點(diǎn)成像，或定期手動(dòng)注射 DSA，有助于發(fā)現(xiàn)非靶血管顯影。同時(shí)，避免通過(guò)栓塞后的前列腺動(dòng)脈內(nèi)微導(dǎo)管進(jìn)行高壓注射 DSA，以防顆粒推向非靶區(qū)域。

有時(shí)，小型前列腺內(nèi)非靶分流血管僅在高壓注射時(shí)顯現(xiàn)。通過(guò) PAE 術(shù)中輕柔緩慢注射栓塞劑，依靠前列腺的優(yōu)先血流，可避免這些非靶側(cè)支血管的栓塞。對(duì)于較大的分流血管或低壓注射時(shí)已顯影的分流血管，可采用以下安全栓塞技術(shù)：首先將微導(dǎo)管推進(jìn)至非靶動(dòng)脈起源以遠(yuǎn)；其次，有報(bào)道稱(chēng)使用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油、地爾硫卓）可有效分流持續(xù)存在的小型非靶側(cè)支血管血流（即使已采用緩慢造影劑注射），血管擴(kuò)張劑能使前列腺血管床內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，促進(jìn)前列腺優(yōu)先灌注，引導(dǎo)栓塞劑流向前列腺而非非靶血管；此外，使用球囊閉塞微導(dǎo)管（2.2F 或 2.4F Sniper，Embolx 公司，美國(guó)加利福尼亞州桑尼維爾）也是減少非靶栓塞的可選方案，但需考慮器械可及性，且可能需要放棄初始入路，重新用球囊閉塞微導(dǎo)管插管；最后，超選擇性插管并彈簧圈栓塞肇事分支，已被證實(shí)安全有效。若操作得當(dāng)，這些吻合支的彈簧圈栓塞不會(huì)影響治療效果，也不會(huì)增加不良事件發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明，即使進(jìn)行了保護(hù)性彈簧圈栓塞，PAE 術(shù)后勃起功能也不會(huì)受到損害。通常可在這些小型側(cè)支血管內(nèi)放置推送式或可脫卸式彈簧圈，以預(yù)防非靶栓塞，操作需使用≤2.4F 的微導(dǎo)管以實(shí)現(xiàn)深層插管，且彈簧圈僅能置于非靶血管內(nèi)，避免影響前列腺的血液灌注。

爭(zhēng)議與新興理念

液體栓塞劑

15.液體栓塞劑安全性良好，但缺乏長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)，同意率 86%（IQR=1）。

高級(jí)操作者已將正丁基氰基丙烯酸酯（nBCA）膠（如 Trufill?，科迪斯神經(jīng)血管公司，美國(guó)佛羅里達(dá)州邁阿密湖；或 Glubran2?，GEM 公司，意大利）與碘油混合用于 PAE。nBCA 與碘油按 1:8 至 1:10 比例混合，注射于前列腺動(dòng)脈內(nèi)、前列腺動(dòng)脈分為中央腺支和包膜支的分叉近端。該栓塞劑可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)閉塞流入血管和側(cè)支血管，同時(shí)栓塞非靶血管起源。盡管使用標(biāo)準(zhǔn)端孔微導(dǎo)管也能成功應(yīng)用膠栓塞，但球囊微導(dǎo)管可進(jìn)一步提高安全性 [62]。當(dāng)微導(dǎo)管推進(jìn)困難時(shí)，使用膠栓塞尤為有益，可顯著減少預(yù)防非靶栓塞所需的彈簧圈數(shù)量，并可能縮短輻射暴露時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間 [63,64]。早期經(jīng)驗(yàn)表明，其安全性與顆粒栓塞相當(dāng) [64]。膠栓塞可能預(yù)防前列腺動(dòng)脈再通，從而降低癥狀復(fù)發(fā)率，但缺乏長(zhǎng)期數(shù)據(jù)支持。

乙烯 - 乙烯醇（EVOH）共聚物（如 Squid Peri 12，巴爾公司，法國(guó)蒙莫朗西）已在重復(fù) PAE 中進(jìn)行評(píng)估，目前正處于原發(fā)性 PAE 的研究階段。操作時(shí)將前列腺動(dòng)脈插管，微導(dǎo)管盡可能深置于前列腺內(nèi)，然后利用高清成像（負(fù)性路圖、高分辨率熒光透視）緩慢推送栓塞材料，對(duì)整個(gè)前列腺腺體進(jìn)行鑄型，直至微導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)反流，同時(shí)需注意避免反流至父動(dòng)脈過(guò)多。盡管仍在評(píng)估中，但該技術(shù)可能縮短手術(shù)時(shí)間和輻射暴露。值得注意的是，其學(xué)習(xí)曲線較陡峭，且與膠栓塞類(lèi)似，EVOH 類(lèi)栓塞劑的使用技術(shù)與顆粒栓塞不同。較高的可視性可能降低非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但為避免意外近端閉塞前列腺動(dòng)脈，應(yīng)從前列腺深部開(kāi)始注射 [65]（補(bǔ)充圖 2）。

總體而言，液體栓塞劑的成本、長(zhǎng)期數(shù)據(jù)的缺乏以及陡峭的學(xué)習(xí)曲線，目前限制了其廣泛應(yīng)用，仍需進(jìn)一步研究。

圖2（A-C，從左至右）.來(lái)自前列腺動(dòng)脈的初始DSA顯示無(wú)非靶血管，安全開(kāi)始栓塞（A）。在最初幾毫升顆粒栓塞后，出現(xiàn)了朝向陰部動(dòng)脈的非靶血管，而前列腺栓塞尚未完成（B）。注意前列腺動(dòng)脈分支與副陰部動(dòng)脈之間的非常細(xì)小的交通支（虛線箭頭），如果嘗試插管將有血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。然后從陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的終末分支成功栓塞該分支（C中的箭頭）。隨后從前列腺動(dòng)脈完成栓塞以達(dá)到完全停滯。

“彈簧圈輔助栓塞” 技術(shù)

據(jù)報(bào)道，PAE 術(shù)后 12 個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá) 20%[66]，近期研究顯示 4-6 年復(fù)發(fā)率約為 20%-25%[24]。相比之下，一項(xiàng)針對(duì) 20,671 例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者的大型隊(duì)列研究顯示，8 年重復(fù) TURP 率為 7.4%[67]。同時(shí)，PAE 與 TURP 后的前列腺體積和前列腺特異性抗原（PSA）降低程度存在顯著差異，PAE 術(shù)后體積縮小約 20%-40%[4,7]，而 TURP 術(shù)后約為 50%-70%[4,23]。此外，數(shù)據(jù)顯示高達(dá) 75% 的復(fù)發(fā)病例中，前列腺動(dòng)脈主干再通是前列腺腺體再灌注的來(lái)源 [34,35,68]。因此，有學(xué)者提出，對(duì)前列腺動(dòng)脈主干進(jìn)行彈簧圈栓塞可能降低 PAE 術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率 [69]。已有研究描述了前列腺動(dòng)脈輔助彈簧圈栓塞，其安全性良好 [70]。該技術(shù)是在顆粒栓塞實(shí)現(xiàn)血流停滯后，于前列腺動(dòng)脈主干內(nèi)放置彈簧圈，彈簧圈尺寸通常比血管直徑大 25%-30%，以確保充分閉塞。彈簧圈組應(yīng)放置在前列腺動(dòng)脈所有潛在側(cè)支分支以遠(yuǎn)、但在其分為中央腺支和包膜支的分叉近端（圖 5；補(bǔ)充圖 3）。盡管該技術(shù)在技術(shù)上可行，但已有報(bào)道顯示彈簧圈栓塞后仍可能出現(xiàn)血管再通，且后續(xù)再介入可能更困難。目前，尚無(wú)充分證據(jù)支持 “線圈輔助栓塞” 技術(shù)可降低復(fù)發(fā)率.

圖3（A-D，從左至右）.在兩個(gè)不同患者中，僅通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油就解決了向直腸中動(dòng)脈（A和B）或陰部動(dòng)脈（C和D）的腺體外非靶動(dòng)脈灌注的示例。

圖4（A、B，從左至右）.來(lái)自前列腺動(dòng)脈包膜支的直腸非靶灌注（A），使用推送式彈簧圈成功栓塞（B）。

圖5（A、B，從左至右）."彈簧圈栓塞技術(shù)"的步驟。在使用顆粒完成PAE至完全停滯之后，使用尺寸適當(dāng)加大（25-30%）的彈簧圈栓塞主前列腺動(dòng)脈。在此技術(shù)中，彈簧圈栓塞應(yīng)在任何朝向膀胱的側(cè)支動(dòng)脈之后進(jìn)行，并在前列腺動(dòng)脈分叉為中央腺體支和包膜支之前進(jìn)行（A和B中的箭頭）。

結(jié)論

本文對(duì)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）相關(guān)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，并基于 14 位專(zhuān)家的德?tīng)柗乒沧R(shí)，提出了一套分步式操作方案，旨在助力該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。

參考文獻(xiàn)：Rostambeigi N, Sapoval M, Bilhim T, McClure T, McWilliams JP, Carnevale FC, Kovács A, Little MW, Bhatia S, Parikh NS, Young SJ, Ayyagari R, Mouli SK, Golzarian J, Standardized Technique for Prostatic Artery Embolization: A Delphi Consensus Study on Optimized Methods and Emerging Concepts, Journal of Vascular and Interventional Radiology (2025), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jvir.2025.10.033.

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱(chēng)號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專(zhuān)委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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